ISTANZA DI ACCESSO AGLI ATTI
(Art. 8 L.R. 40/2009)
Il/La  sottoscritto/a
	
	Cognome __________________________________ Nome_______________________________________
Comune e data di nascita____________________________________________________________
Residente in Via/P.zza_______________________________________________n°_____________
C.A.P.__________ Comune di residenza_______________________________________________ Prov._______Telefono ________________  indirizzo mail_________________________________   PEC: ____________________________________

CHIEDE DI POTER ACCEDERE MEDIANTE
(crocettare quello che interessa)

	estrazione di copia digitale in formato elettronico
	visione

di esercitare il diritto di accesso, ai sensi dell’art. 9 della L.R. 40/2009 e L 241/1990) ai documenti, relativi al concorso pubblico regiuonale straordinario per titoli per l'assegnazione di sedi farmaceutiche disponibili per il privato esercizio nella regione Lazio indetto con determinazione dirigenziale n. B07698 del 18.10.2012 e successive modificazioni, con riferimento al seguente documento (crocettare quello che interessa):

	scheda di valutazione propria
	scheda di valutazione di ___________________________________________________________
	altro____________________________________________________________________________

la documentazione richiesta dovrà essere inviata al seguente indirizzo:
(indicare l'indirizzo mail o pec al quale desidera ricevere la risposta):

______________________________________________________________________________

il/la sottoscritto/a allega la fotocopia del documento di identità.

Luogo e data__________________________					Firma leggibile

__________________________________

La presente richiesta va inoltrata per PEC al seguente indirizzo: politicadelfarmaco@regione.lazio.legalmail.it  specificando nell'oggetto: concorso straordinario per sedi farmaceutiche

Ai sensi dell’art. 13 del Dlgs 196/2003 la informiamo che i dati raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il presente procedimento e non saranno oggetto di comunicazione o diffusione. Il titolare del trattamento è Regione Lazio-Giunta regionale, il responsabile è il Dirigente della struttura interessata.