ISTANZA DI VALUTAZIONE PRELIMINARE
ai sensi dell’art.6, c.9, del D.Lgs.152/2006
Rev.1_22mar2018

   Alla Regione Lazio 
  Direzione Regionale Ambiente
 Area Valutazione di Impatto Ambientale
              Viale del Tintoretto 432
00142 Roma
PEC: ufficiovia@regione.lazio.legalmail.it 

OGGETTO: Valutazione preliminare ai sensi dell’art.6, comma 9 del D.Lgs. 152/2006 relativa al progetto (denominazione completa del progetto oggetto di modifica/estensione/adeguamento tecnico) ....................................................................................
………………………………………………………………..…………….……..............

Il/La sottoscritto/a (Inserire Nome e Cognome del dichiarante)
…………………………..….…………………..………………………………………………………in qualità di legale rappresentante dell’Ente/Società (Inserire denominazione e ragione sociale dell’Ente/Società, Codice Fiscale/Partita IVA) 
…………………………..….…………………..………………………………………………………
 
con sede legale in: (Inserire Comune, Provincia, C.A.P., indirizzo, telefono, fax, indirizzo di posta elettronica certificata)
……..….…………………..……………………………………………………………………………

Richiede la valutazione preliminare relativamente al progetto di:
•	modifica
•	estensione 
•	adeguamento tecnico
di seguito descritto:
Inserire un testo libero con una breve descrizione delle principali caratteristiche dimensionali, tipologiche, funzionali del progetto, delle motivazioni della proposta progettuale, unitamente ad altre eventuali informazioni di sintesi pertinenti alla richiesta in oggetto
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DICHIARA

1.	LOCALIZZAZIONE (paragrafo da compilare indicando i territori anche solo parzialmente interessati dal progetto)
Che il progetto (e le opere connesse, se presenti) è/sono localizzato/i:
Regione	........................................		Provincia	.......................................
Comune	........................................		Località	.......................................
Rif.Cat.Foglio/i: ...............................		Particella/e	........................................

2.	AMBITO DI APPLICAZIONE:
La modifica/ estensione/ adeguamento tecnico rientra: 
•	nella tipologia elencata nell'Allegato III alla Parte Seconda del D.Lgs. 152/2006, alla lett. ……..  denominata: (denominazione per esteso)		 “…….………………………..………………….………………………….” e non rientra nella tipologia progettuale di cui all’articolo 6, comma 7, lettera d) del D.Lgs. 152/2006.
•	nella tipologia elencata nell’Allegato IV alla Parte Seconda del D.Lgs. 152/2006, al punto…..…., lett. ………., denominata: (denominazione per esteso)
 “……………………..………….…………………………………..”.
L’istanza  e la relativa documentazione deve pervenire tramite PEC all’Area V.I.A. ufficiovia@regione.lazio.legalmail.it,  in formato digitale firmato e sottoscritto, e contestualmente essere consegnata in formato cartaceo al Protocollo della sede di Via del Serafico,127 – 00142 ROMA; l’oggetto della PEC deve riportare obbligatoriamente la dicitura “Istanza di Valutazione Preliminare di cui all’art.6, c.9, del D.lgs. 152/2006”.

ALLEGA ALLA PRESENTE ISTANZA:
•	Lista di controllo per la valutazione preliminare predisposta conformemente al Decreto direttoriale n. 239 del 3 agosto 2017 della Direzione Generale per le Valutazioni e le Autorizzazioni Ambientali del Ministero dell’Ambiente e della Tutela del territorio e del Mare;
•	Relazione tecnica illustrativa di confronto con lo studio ambientale valutato che evidenzi la proposta di modifica, corredata da elaborati grafici esplicativi.

Luogo e Data                                 	            Timbro e Firma del Proponente
........................................						........................................	

Informativa ai sensi dell’art. 13 del d.lgs 30/06/2003, n.196 recante ulteriori disposizioni sul trattamento dei dati personali.
La Regione Lazio è autorizzata al trattamento dati raccolti, anche con l’utilizzo di mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento amministrativo per il quale la dichiarazione viene resa e alla diffusione, in coerenza con le disposizioni di cui al D.lgs 195/2005 e alla normativa di settore, nell’ambito del sito istituzionale dell’Ente.

ALLEGATO 

LISTA DI CONTROLLO PER LA VALUTAZIONE PRELIMINARE
(art. 6, c. 9, D.Lgs.152/2006)

1.	TITOLO DEL PROGETTO	
(Denominazione completa del progetto di modifica/estensione/adeguamento tecnico) 
………………………………………………………………………………………………………………………….…	

2.	TIPOLOGIA PROGETTUALE	
Allegato alla Parte Seconda del D.Lgs.152/2006, punto/lettera	Denominazione della tipologia progettuale	
□ Allegato III, lettera ………	………………………………………………………………………………………	
□ Allegato IV, punto ………    lettera ……	………………………………………………………………………………………	

3.	FINALITÀ E MOTIVAZIONI DELLA PROPOSTA PROGETTUALE	
Descrivere le principali finalità e motivazioni alla base della proposta progettuale evidenziando, in particolare, come le modifiche/ estensioni/adeguamenti tecnici proposti migliorano il rendimento e le prestazioni ambientali del progetto/opera esistente
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4.	LOCALIZZAZIONE DEL PROGETTO	
Descrivere l’inquadramento territoriale del progetto in area vasta ed a livello locale, anche attraverso l’ausilio di cartografie/immagini (vedi allegati) evidenziando, in particolare, l’uso attuale e le destinazioni d’uso del suolo, la presenza di aree sensibili dal punto di vista ambientale (vedi Tabella 8)
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5.	CARATTERISTICHE DEL PROGETTO	
Descrivere: 
•	le principali caratteristiche dimensionali, tipologiche, funzionali del progetto (indicare se il progetto/opera è soggetto alle disposizioni di cui al D.Lgs.105/2015);
•	le attività in fase di cantiere (aree temporaneamente impegnate; tipologia di attività/lavorazioni; obblighi in materia di gestione delle terre e rocce da scavo; risorse utilizzate, rifiuti, emissioni/scarichi in termini quali-quantitativi, cronoprogramma);
•	la fase di esercizio (aree definitivamente impegnate; risorse utilizzate, rifiuti, emissioni/scarichi in termini quali-quantitativi). 
Per entrambe le fasi (cantiere, esercizio) indicare le tecnologie e le modalità realizzative/soluzioni progettuali finalizzate a minimizzare le eventuali interferenze con le aree sensibili indicate in Tabella 8.
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6.	ITER AUTORIZZATIVO DEL PROGETTO/OPERA ESISTENTE 	
Procedure 	Autorità competente / Atto / Data 	
□ Verifica di assoggettabilità a VIA 	…………………………………………………………………………	
□ Valutazione di Impatto Ambientale	…………………………………………………………………………	
□ Autorizzazione all’esercizio	…………………………………………………………………………	
Altre autorizzazioni 
□  ……………………………………………………………………
□  ……………………………………………………………………
□ ……………………………………………………………………	 
□ ………………………………………………………………………
□  ………………………………………………………………………
□   ………………………………………………………………………	
7.	ITER AUTORIZZATIVO DEL PROGETTO DI MODIFICA/ESTENSIONE/ADEGUAMENTO TECNICO PROPOSTO	
Fatti salvi gli eventuali adempimenti in materia di VIA ai sensi della Parte Seconda del D.Lgs. 152/2006, da espletare in base agli esiti della valutazione preliminare, il progetto dovrà acquisire le seguenti autorizzazioni:	
Procedure 	Autorità competente 	
□ Autorizzazione all’esercizio	…………………………………………………………………………	
Altre autorizzazioni:
□  ……………………………………………………………………
□  ……………………………………………………………………
□  ……………………………………………………………………	 
□    ………………………………………………………………………
□  ……………………………………………………………………… 
□    ………………………………………………………………………	
8.	AREE SENSIBILI E/O VINCOLATE 	
Indicare se il progetto ricade totalmente/parzialmente o non ricade neppure parzialmente all’interno delle zone/aree di seguito riportate:	SI	NO	Breve descrizione	
1.	Zone umide, zone riparie, foci dei fiumi	□	□	……………………………	
2.	Zone costiere e ambiente marino	□	□	……………………………	
3.	Zone montuose e forestali	□	□	……………………………	
4.	Riserve e parchi naturali, zone classificate o protette ai sensi della normativa nazionale (L.394/1991), zone classificate o protette dalla normativa comunitaria (siti della Rete Natura 2000, direttive 2009/147/CE e 92/43/CEE) 	□	□	……………………………	
5.	Zone in cui si è già verificato, o nelle quali si ritiene che si possa verificare, il mancato rispetto degli standard di qualità ambientale pertinenti al progetto stabiliti dalla legislazione comunitaria	□	□	……………………………	
6.	Zone a forte densità demografica	□	□	……………………………	
7.	Zone di importanza paesaggistica, storica, culturale o archeologica	□	□	……………………………	
8.	Territori con produzioni agricole di particolare qualità e tipicità (art. 21 D.Lgs. 228/2001)	□	□	……………………………	
9.	Siti contaminati (Parte Quarta, Titolo V del D.Lgs. 152/2006)	□	□	……………………………	
10.	Aree sottoposte a vincolo idrogeologico (R.D. 3267/1923) 	□	□	……………………………	
11.	Aree a rischio individuate nei Piani per l’Assetto Idrogeologico e nei Piani di Gestione del Rischio di Alluvioni	□	□	……………………………	
12.	Zona sismica (in base alla classificazione sismica del territorio regionale ai sensi delle OPCM 3274/2003 e 3519/2006) 	□	□	……………………………	
13.	Aree soggette ad altri vincoli/fasce di rispetto/servitù (aereoportuali, ferroviarie, stradali, infrastrutture energetiche, idriche, comunicazioni, ecc.)	□	□	……………………………	

9.	INTERFERENZE DEL PROGETTO CON IL CONTESTO AMBIENTALE E TERRITORIALE	
Domande	Si/No/?
Breve descrizione	Sono previsti potenziali effetti ambientali significativi?
Si/No/? – Perché?	
1.	La costruzione, l’esercizio o la dismissione del progetto comporteranno azioni che modificheranno fisicamente l'ambiente interessato (topografia, uso del suolo, corpi idrici, ecc.)?	□Si	□ No	□ Si	□ No	
	Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
2.	La costruzione o l’esercizio del progetto comporteranno l’utilizzo di risorse naturali come territorio, acqua, materiali o energia, con particolare riferimento a quelle non rinnovabili o scarsamente disponibili?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
	Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
3.	Il progetto comporterà l’utilizzo, lo stoccaggio, il trasporto, la movimentazione o la produzione di sostanze o materiali che potrebbero essere nocivi per la salute umana o per l’ambiente, o che possono destare preoccupazioni sui rischi, reali o percepiti, per la salute umana?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
4.	Il progetto comporterà la produzione di rifiuti solidi durante la costruzione, l’esercizio o la dismissione?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
5.	Il progetto genererà emissioni di inquinanti, sostanze pericolose, tossiche, nocive nell’atmosfera?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
6.	Il progetto genererà rumori, vibrazioni, radiazioni elettromagnetiche, emissioni luminose o termiche? 	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
7.	Il progetto comporterà rischi di contaminazione del terreno o dell’acqua a causa di rilasci di inquinanti sul suolo o in acque superficiali, acque sotterranee, acque costiere o in mare?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
8.	Durante la costruzione o l’esercizio del progetto sono prevedibili rischi di incidenti che potrebbero interessare la salute umana o l’ambiente?	□Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
9.	Sulla base delle informazioni della Tabella 8 o di altre informazioni pertinenti, nell’area di progetto o in aree limitrofe ci sono zone protette da normativa internazionale, nazionale o locale per il loro valore ecologico, paesaggistico, storico-culturale od altro che potrebbero essere interessate dalla realizzazione del progetto?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:

………………………………	Perché:

……………………………………	
10.	Nell’area di progetto o in aree limitrofe ci sono altre zone/aree sensibili dal punto di vista ecologico, non incluse nella Tabella 8 quali ad esempio aree utilizzate da specie di fauna o di flora protette, importanti o sensibili per la riproduzione, nidificazione, alimentazione, sosta, svernamento, migrazione, che potrebbero essere interessate dalla realizzazione del progetto?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:

………………………………	Perché:

……………………………………	
11.	Nell’area di progetto o in aree limitrofe sono presenti corpi idrici superficiali e/o sotterranei che potrebbero essere interessati dalla realizzazione del progetto?	□Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
12.	Nell’area di progetto o in aree limitrofe sono presenti vie di trasporto suscettibili di elevati livelli di traffico o che causano problemi ambientali, che potrebbero essere interessate dalla realizzazione del progetto?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
13.	Il progetto è localizzato in un’area ad elevata intervisibilità e/o in aree ad elevata fruizione pubblica?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
14.	Il progetto è localizzato in un’area ancora non urbanizzata dove vi sarà perdita di suolo non antropizzato?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
15.	Nell’area di progetto o in aree limitrofe ci sono piani/programmi approvati inerenti l'uso del suolo che potrebbero essere interessati dalla realizzazione del progetto?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
16.	Sulla base delle informazioni della Tabella 8 o di altre informazioni pertinenti, nell’area di progetto o in aree limitrofe ci sono zone densamente abitate o antropizzate che potrebbero essere interessate dalla realizzazione del progetto?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
17.	Nell’area di progetto o in aree limitrofe sono presenti ricettori sensibili (es. ospedali, scuole, luoghi di culto, strutture collettive, ricreative, ecc.) che potrebbero essere interessate dalla realizzazione del progetto?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
18.	Nell’area di progetto o in aree limitrofe sono presenti risorse importanti, di elevata qualità e/o con scarsa disponibilità (es. acque superficiali e sotterranee, aree boscate, aree agricole, zone di pesca, turistiche, estrattive, ecc.) che potrebbero essere interessate dalla realizzazione del progetto?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		
Descrizione:

………………………………	
Perché:

……………………………………

	
19.	Sulla base delle informazioni della Tabella 8 o di altre informazioni pertinenti, nell’area di progetto o in aree limitrofe sono presenti zone che sono già soggette a inquinamento o danno ambientale, quali ad esempio zone dove gli standard ambientali previsti dalla legge sono superati, che potrebbero essere interessate dalla realizzazione del progetto?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
	Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
20.	Sulla base delle informazioni della Tabella 8 o di altre informazioni pertinenti, il progetto è ubicato in una zona soggetta a terremoti, subsidenza, frane, erosioni, inondazioni o condizioni climatiche estreme o avverse quali ad esempio inversione termiche, nebbie, forti venti, che potrebbero comportare problematiche ambientali connesse al progetto?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
21.	Le eventuali interferenze del progetto identificate nella presente Tabella e nella Tabella 8 sono suscettibili di determinare effetti cumulativi con altri progetti/attività esistenti o approvati?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
1.		Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	
22.	Le eventuali interferenze del progetto identificate nella presente Tabella e nella Tabella 8 sono suscettibili di determinare effetti di natura transfrontaliera?	□ Si	□ No	□ Si	□ No	
	Descrizione:
………………………………	Perché:
……………………………………	

10.	
 ALLEGATI	
Completare la tabella riportando l’elenco degli allegati alla lista di controllo.
Tra gli allegati deve essere inclusa, obbligatoriamente, la relazione tecnica illustrativa di confronto con lo studio ambientale valutato che evidenzi la proposta di modifica, corredata di elaborati grafici esplicativi, redatti a scala adeguata, nei quali siano chiaramente rappresentate le caratteristiche del progetto e del contesto ambientale e territoriale interessato, con specifico riferimento alla Tabella 8. 
Gli allegati dovranno essere forniti in formato digitale (.pdf) e il nome del file dovrà riportare il numero dell’allegato e una o più parole chiave della denominazione (es. ALL1_localizzazione_progetto.pdf)	
N.	Denominazione	Scala	Nome file	
………….	………………..……………………………………	………………..……………	………………..……………………	
…………	………………..……………………………………	………………..………………	………………..…………………	
………….	………………..………………………………… 	………………..………………	………………..……………………	
A conoscenza che, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l’uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e da leggi speciali in materia oltre che con la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ CHE LE INFORMAZIONI ED I DATI RIPORTATI NELLA LISTA DI CONTROLLO PER LA VALUTAZIONE PRELIMINARE E NELLA DOCUMENTAZIONE AD ESSA ALLEGATA, SONO VERITIERI.

Luogo e Data                                 	            Timbro e Firma del Proponente
........................................						........................................