(da redigere su carta intestata dell’Ente/Associazione)                                                                                                                                          ALLEGATO 1

DOMANDA DI ISCRIZIONE

ALL’ALBO REGIONALE DELLE “RIEVOCAZIONI STORICHE”
                                             (Legge Regionale 29 dicembre 2014, n. 15, art. 11, comma 1)
ai fini dell’aggiornamento dell’Albo regionale approvato con Determinazione dirigenziale G13440 dell’8/10/2019 ed integrato con Determinazione dirigenziale G 10600 del 13/09/2021

REGIONE LAZIO - DIREZIONE REGIONALE AFFARI DELLA PRESIDENZA, TURISMO, CINEMA, AUDIOVISIVO E SPORT - Area Programmazione Turistica e Interventi per le Imprese   Via R. Raimondi Garibaldi, 7 - 00145 Roma   PEC:   programmazioneturistica@pec.regione.lazio.it

…….sottoscritto/a…………………………………………………………………….........residente in …………………………………………… (P.v.…….)  Via/piazza……………………………………………………………………………………………………………………………………… in qualità di legale rappresentante pro tempore:
□	del Comune;

□	dell’Unione dei Comuni;

□	dell’Associazione/Istituzione sociale;

□	della “Onlus” – Organizzazione non lucrativa di utilità sociale”;

denominato/a ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. con sede legale in ……………………………………………………………………………………………………………………………..(Pv ……) via/piazza……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………………… sito web………………………………………………………………… tel.……..……………………………………………………………………………..codice  fiscale………………………………………………………… partita IVA …………………………………………………………………….indirizzo di posta elettronica certificata………………………………………………………………………………………………………….
C H I E D E

L’iscrizione all’Albo Regionale delle “Rievocazioni Storiche”

(Deliberazione Giunta Regionale n. 63 del 14.02.2017 pubblicata sul BUR N. 18 del 2.03.2017 s.o 1)

della manifestazione/evento dal titolo: ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

A tal fine dichiara quanto segue:

soggetto realizzatore della manifestazione: …………………………………………………………………………………………………

periodo storico di riferimento: ……………………………………………………………………………………………………………………..

principali forme di espressione artistica rappresentate: ……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. periodo di svolgimento della manifestazione: ……………………………………………………………………………………………… luogo / località di svolgimento: …………………………………………………………………………………………………………………..…
□ che l’Istituzione sociale/Associazione/Onlus rappresentata dal sottoscritto/a…… organizza manifestazioni di “Rievocazioni storiche” da almeno cinque anni; 2)
Allega alla presente domanda i seguenti documenti: (barrare la casella relativa)

□ Deliberazione di Giunta o di Consiglio Comunale autorizzativa alla presentazione della domanda di iscrizione all’Albo; 1)
□ Deliberazione di Giunta o di Consiglio Comunale o comunque altro atto autorizzativo da parte del Comune ove si svolge la manifestazione; 2)
□ Atto costitutivo e Statuto dell’Associazione unitamente ai bilanci dei due anni antecedenti alla data di presentazione della domanda di iscrizione all’Albo; 2)
□ Attestazione del Comune, nel cui territorio ha sede legale l’Associazione/Istituzione Sociale o Onlus, in merito all’attività svolta dalla medesima; 2)
□ copia del Verbale di Assemblea attestante la nomina e la vigenza in carica del Presidente ;2) 
□ relazione descrittiva dettagliata sulle caratteristiche della manifestazione e/o evento e sulle modalità di svolgimento corredata da documentazione fotografica e/o da video, con indicazione di eventuali siti web dedicati;
□ attestazioni di eventuali riconoscimenti, premi e patrocini istituzionali;

…… sottoscritto/a… consapevole delle responsabilità previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci alla Pubblica Amministrazione, dichiara, ai sensi degli articoli 19, 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, che quanto sopra indicato corrisponde al vero e la conformità all’originale dei documenti prodotti in copia digitale, formato PDF.

Dichiara, inoltre, di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto della normativa vigente in materia di riservatezza (D.lgs. n. 196/2003 e s.m.i.), nonché ai sensi della disciplina di cui al Regolamento (UE) 2016/679 (G.D.P.R.) s.m.i., esclusivamente ai fini dello svolgimento della procedura di cui all’Avviso in conformità a quanto indicato nell’Informativa sul trattamento dei dati personali, di cui all’Allegato B dello stesso.

….. sottoscritto/a… chiede, infine, che qualsiasi comunicazione inerente alla presente domanda venga inoltrata da codesta Direzione Regionale Affari della Presidenza, Turismo, Cinema, Audiovisivo e Sport con la seguente modalità:
□ per PEC:   indirizzo di posta certificata  ………………………………………………………………………………………………

Data 	

Il Legale Rappresentante

(firma digitale)

1)	(se trattasi di domanda presentata da un Comune o da un'Unione dei Comuni);
2)	(se trattasi di domanda presentata da un’Associazione/Istituzione sociale senza scopo di lucro o da una
“Onlus”);