Modello A –  istanza manifestazione interesse e dichiarazione possesso requisiti

Spett.le

Regione Lazio

Direzione Agricoltura e Sviluppo Rurale, Caccia e Pesca

PEC:  agricoltura@regione.lazio.legalmail.it

Il sottoscritto                                                                                                                                                                         nato a                                                                                     Prov.                                      il                                              residente in via/piazza                                                                      città                                                 prov.               C.F                                                                  in qualità di (carica sociale)                                                                           dell’operatore economico                                                                                                                                                    con sede legale in via/piazza                                                                                                                                               cap.                           _città                                                                                                                                                      prov._                                                         tel.                                                                                                                       e mail                                                                                                                                                                                       PEC                                                                                                                                                                                           con sede operativa in via/piazza                                                                                                                                           cap.                           _città                                                                                                                                                      prov._                                                         tel.                                                                                                                      
e mail                                                                                                                                                                                      

PEC                                                                                                                                                                                          

con codice fiscale n.                                                              con partita IVA n.                                                                   

C H I E D E

di partecipare alla manifestazione di interesse relativamente all’affidamento del servizio finalizzato al “Individuazione e certificazione dell’importo dell’aiuto relativo alla pratica della produzione integrata nell’ambito dei programmi operativi delle Organizzazioni di Produttori ortofrutticole, come:

o	LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’OPERATORE ECONOMICO:

e, presa visione dell’avviso pubblicato e dei requisiti di partecipazione richiesti,

D I C H I A R A

consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità (ai sensi dell’articolo 76, d.P.R. n. 445/2000) e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata (ai sensi dell’articolo 75, d.P.R. n. 445/2000),

1.   che ha interesse a partecipare alla gara in epigrafe quale operatore rientrante in una delle categorie
di cui all’art. 45 del D.L.vo 50/2016:
2.   di aver preso visione e di accettare le norme dell’avviso pubblico;
3.	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare pubbliche previste
dall’art. 80 del D.lgs. n. 50/2016;
4.		che il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio non si trovano nelle condizioni previste dall’art.
80 del D.lgs. n. 50/2016;
5.   (nel caso di soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso che si trovano nelle condizioni previste dall’art. 80 del D.lgs. n° 50/2016) la completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata;
6.   (nel caso in cui l’operatore economico sia un’impresa), che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese  della  Camera  di  Commercio,  Industria,  Artigianato  e  Agricoltura  della  Provincia  di per	le	seguenti	attività:
 	 con  il  numero  Repertorio  Economico  Amministrativo  REA:
denominazione_ 		 Sede_ 	
7.   di avere la disponibilità del personale specializzato per l'effettuazione delle prestazioni richieste e
che è in possesso di tutte le autorizzazioni di legge necessarie per lo svolgimento dell'attività oggetto del servizio da affidare.
8.   di aver eseguito nel quinquennio precedente la pubblicazione del presente avviso almeno tre studi o
pubblicazioni, simili a quello oggetto dell’avviso, riportando qui di seguito:

1) Oggetto dello studio o pubblicazione;

2) rivista su cui è avvenuta la pubblicazione;

3) durata e periodo di svolgimento dello studio o della pubblicazione.

9.  di assumere la responsabilità dei dati e delle informazioni fornite e la consapevolezza delle conseguenze penali derivanti dalla resa di dati falsi;
10. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data                                                                                                       In Fede

Lì,  	
Timbro e firma del Rappresentante legale

Allegare fotocopia di valido documento di identità leggibile