PSR Lazio 2014-2020 - Modello Domanda di sostegno

Frontespizio	Dati di protocollo,presentazione della domanda,
misura interessata, tipologia della domanda	
QUADRO A	Dati anagrafici e coordinate per il pagamento	
QUADRO B - C - D	Quadro riepilogativo di adesione alle misure del reg
1305/2013, localizzazione azienda ( calcolata in automatico secondo un criterio di prevalenza della superficie dell'UTE ) e forma giuridica	
QUADRO E	Piano degli interventi (dettaglio interventi e
sottointerventi)	
QUADRO F	Riepilogo delle spese eleggibili	
QUADRO G	Condizioni di selezione per la concessione del
sostegno - Attribuzione del punteggio	
QUADRO I	Documentazione allegata	
QUADRO L-M	Dichiarazioni,impegni e sottoscrizione domanda	

Protocollo Regionale		DOMANDA  DI SOSTEGNO - PSR 2014-2020   -  Misure ad investimento		
		REG. (UE) n. 1305/2013  del Parlamento  Europeo  e del Consiglio del
17/12/2013		
		Misura/Sottomisura/Tipologia
Operazione			
		Estremi bando:		Data bando:			

AUTORITA' DI GESTIONE: Regione Lazio		
	
TIPOLOGIA DELLA DOMANDA
Individuale 	Progetto collettivo o di filiera N°	N. Domanda Capofila

Codice GAL 	Progetto integrato 	Progetto di cooperazione n.	

QUADRO A - AZIENDA

Sezione I - Dati identificativi  del beneficiario

CUAA (CODICE FISCALE) 	PARTITA IVA

COD. ISCR. CAMERA.  rDI COMMERCIO (REA)		

COGNOME  O RAGIONE SOCIALE		
	
NOME		
	
DATA DI NASCITA		SESSO 	COMUNE DI NASCITA 	PROV.	
	
INTESTAZIONE DELLA PARTITA IVA		

Ditta individuale

Agricoltore in attività

COD. ISCR. CAMERA.  rDI COMMERCIO (RI)

CODICE ASL

CODICE INPS

TELEFONO		
	
PROV.		CAP	
	
TEL. CELLULARE		

RESIDENZA  O SEDE LEGALE

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO		
	
COD. ISTAT		COMUNE	
	
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA  (PEC)		

RAPPRESENTANTE LEGALE

CUAA (CODICE FISCALE)			
	
COGNOME  O RAGIONE SOCIALE		
	
NOME		
	
DATA DI NASCITA		SESSO 	COMUNE DI NASCITA 	PROV.	

TELEFONO		
	
PROV.		CAP	

RESIDENZA  DEL RAPPRESENTANTE LEGALE

INDIRIZZO E NUMERO CIVICO		
	
COD. ISTAT		COMUNE	

Sezione II - Coordinate  per il  pagamento

N.B. Il conto deve essere intestato al richiedente - il codice IBAN indicato identifica il rapporto corrispondente con il proprio Istituto di Credito: l'ordine di pagamento da parte dell' Organismo Pagatore AGEA si ritiene eseguito correttamente per quanto riguarda il beneficiario indicato dal codice IBAN (Direttiva 2007/64/CE del
13/11/2007, applicata in Italia con L. n. 88/2009 e con il D. Lgs. 27 gennaio 2010 n. 11).
SWIFT (o BIC) - COORDINATE  BANCARIE (obbligatorio  nel caso di transazioni internazionali)
IBAN - COORDINATE  BANCARIE - RIEMPIRE OBBLIGATORIAMENTE TUTTI I CAMPI DEL PRESENTE  RIQUADRO CODICE PAESE 	CIN 	CODICE ABI 	CODICE CAB 	NUM. CONTO CORRENTE

ISTITUTO

QUADRO B - ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE)  1305/2013

PRIORITA'	
FOCUS AREA	MISURA / SOTTOMISURA / TIPOLOGIA DI OPERAZIONE	TIPOLOGIA DI INTERVENTO	
IMPORTO TOTALE RICHIESTO	
			CODICE	DESCRIZIONE		

						

						

						

						

QUADRO C - FORMA GIURIDICA

TIPOLOGIA BENEFICIARIO		
FORMA GIURIDICA		

QUADRO D - LOCALIZZAZIONE AZIENDA
AREA SVANTAGGIATA 	AREA NATURA 2000 	AREE CON VINCOLI AMBIENTALI SPECIFICI Zona ordinaria 		Zona al di fuori di Aree Natura 2000 		Zone Ordinarie

Area svantaggiata diversa da zona montana 	(ZPS) Zone di Protezione Speciale

Zone di montagna 	(SIC) Siti di Importanza Comunitaria

(PN) Parchi Nazionali

Riserve naturali nazionali e regionali

Zone in cui ricorrono svantaggi specifici 	(ZUII) Zone Umide di Importanza Internazionale

Altre zone svantaggiate

(PNI) Parchi Naturali Interregionali (PNR) Parchi Naturali Regionali Altre Aree Protette

Aree Direttive 2000/60/EC

Aree Vulnerabili ai Nitrati

Aree PSR

CODICE MISURA		
		
CODICE SOTTOMISURA		
		
CODICE TIPOLOGIA  OPERAZIONE		
		
CODICE TIPOLOGIA  DI INTERVENTO		
		
CODICE FOCUS-AREA		
	
Mesi durata intervento (investimenti/attività) a partire dalla data di concessione	

DETTAGLIO INTERVENTO	
SPESA IMPONIBILE IVA ESCLUSA  (€)	SPESA IMPONIBILE DI CUI IN ECONOMIA  (€)	IMPORTO  IVA	SPESA CON IVA (€)	CONTRIBUTO RICHIESTO  (€)	ALIQUOTA  DI SOSTEGNO (%)	

DETTAGLIO DEL SOTTOINTERVENTO	
CODIFICA VOCE DI SPESA	DESCRIZIONE	SPESA IMPONIBILE IVA ESCLUSA  (€)	SPESA IMPONIBILE DI CUI IN ECONOMIA  (€)	IMPORTO  IVA	SPESA CON IVA (€)	CONTRIBUTO RICHIESTO  (€)	ALIQUOTA  DI SOSTEGNO (%)	

								

								

								
								
TOTALE	€ 	-	€ 	-	€ 	-	€ 	-	€ 	-		

INDIRIZZO  E NUMERO  CIVICO		
	
COD. ISTAT		COMUNE 	PROV. 	CAP	

QUADRO  E - PIANO DEGLI INTERVENTI	
Sezione I - Dati dell'intervento	

OPERAZIONE REALIZZATA NELLA REGIONE  DI PRESENTAZIONE PRESENZA  DI PIANO AZIENDALE  (RELAZIONE)
IVA RENDICONTABILE	
Sezione II - Dati del sottointervento	

CODICE SOTTO INTERVENTO	DESCRIZIONE

LOCALIZZAZIONE DEL SOTTOINTERVENTO (SOLO SE DIVERSO  DA DOMICILIO  O SEDE LEGALE)

PARTICELLE DOV'E' LOCALIZZATO IL SOTTOINTERVENTO	
	COMUNE	DATI CATASTALI	SUPERFICI	TIPO AREA	IRRIGABILE	BIOLOGICO	
	COD.ISTAT	

DENOMINAZIONE	SEZIONE	

FOGLIO	

PART.	SUBALTERNO	SUP. DICH.	SUP. interessata  dal sottoint.	
FASCIA ALTIMETRICA	
NATURA 2000	ZVN	AREE CON VINCOLI AMB. SPEC.	AREA SVANTAGGIATA	
AREA DIRETTIVA
2000/60/EC	
ZONA PSR			

PROV	

COMUNE																	

																			

																			

																			
																			
ZONIZZAZIONE PREVALENTE DEL SOTTOINTERVENTO

AREA SVANTAGGIATA 	AREA NATURA 2000 	AREE CON VINCOLI AMBIENTALI SPECIFICI Zona ordinaria 		Zona al di fuori di Aree Natura 2000 		Zone Ordinarie
Area svantaggiata diversa da zona montana 	(ZPS) Zone di Protezione  Speciale 	(PN) Parchi Nazionali

Zone di montagna 	(SIC) Siti di Importanza  Comunitaria 	Riserve naturali nazionali e regionali Zone in cui ricorrono svantaggi specifici 	(ZUII) Zone Umide di Importanza  Internazionale 	(PNI) Parchi Naturali Interregionali Altre zone svantaggiate		(PNR) Parchi Naturali Regionali
Altre Aree Protette

Aree Direttive 2000/60/EC 	Aree Vulnerabili  ai Nitrati 	Aree PSR	

QUADRO F - RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI

	SPESA IMPONIBILE IVA ESCLUSA (€)	SPESA IMPONIBILE DI CUI IN ECONOMIA (€)	IMPORTO IVA	SPESA CON IVA (€)	CONTRIBUTO RICHIESTO (€)	

BENI IMMOBILI	ACQUISTO TERRENI O FABBRICATI						
	COSTRUZIONE  FABBRICATI						
	MIGLIORAMENTO FABBRICATI						
	MIGLIORAMENTI FONDIARI						
	IMPIANTO DI COLTURE VEGETALI PLURIENNALI						
TOTALE BENI IMMOBILI	€	-	€	-	€	-	€	-	€	-	

BENI MOBILI	ACQUISTO MACCHINARI O ATTREZZATURE						
	IMPIANTI TECNOLOGICI						
TOTALE BENI MOBILI	€	-	€	-	€	-	€	-	€	-	
	
AQUISTO ANIMALI	ACQUISTO ANIMALI						
TOTALE ACQUISTO ANIMALI	€	-	€	-	€	-	€	-	€	-	

SPESE GENERALI	STUDI DI FATTIBILITA'						
	SPESE PER CONSULENZE TECNICHE						
	SPESE PER CONSULENZE SULLA SOSTENIBILITA' AMBIENTALE						
TOTALE SPESE GENERALI	€	-	€	-	€	-	€	-	€	-	

BENI IMMATERIALI	ACQUISTO O SVILUPPO PROGRAMMI INFORMATICI						
	
ACQUISTO BREVETTI O LICENZE						
TOTALE BENI IMMATERIALI	€	-	€	-	€	-	€	-	€	-	

QUADRO G - CRITERI DI SELEZIONE - ATTRIBUZIONE PUNTEGGIO Sezione I - Dati della tipologia di intervento

CODICE MISURA	
	
CODICE SOTTOMISURA	
	
CODICE TIPOLOGIA OPERAZIONE	
	
CODICE TIPOLOGIA DI	
	
CODICE FOCUS-AREA	
Sezione II - Criteri di selezione - Autovalutazione

Descrizione criterio di selezione	
Punteggio	

		

		

		

		

		
TOTALE	0	

OUADRO 1- DOCUMENT AZIONE ALLEGATA

Descrizione docmnentazione	Quantit:l	

		

		

		

		

		

QUADRO  L - DICHIARAZIONI E IMPEGNI

Il sottoscritto:

ai sensi delle vigenti disposizioni comunitarie e nazionali
chiede  di essere ammesso al regime di aiuti previsti dal Reg. (UE) 1305/2013, come dal Programma di Sviluppo Rurale Regionale - Regione	 	 A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00,

dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445/00 :
-  di avere dichiarato, quale agricoltore ai sensi dell'art. 2 lettera a) del reg (UE) 1306/2013, nel proprio fascicolo aziendale, tutte le informazioni inerenti la propria azienda su cui esercita un'attività agricola;
- di essere costituito nella forma giuridica riportata nel Quadro C
- di essere a conoscenza delle disposizioni e norme comunitarie e nazionali che disciplinano la corresponsione degli aiuti richiesti con la presente domanda;
- di essere pienamente a conoscenza del contenuto del Programma di Sviluppo Rurale Regionale sottoposto all'approvazione da parte della Commissione Europea, del contenuto del bando di adesione alla misura/sottomisura/tipologia di operazione e degli obblighi specifici che assume a proprio carico con la presente domanda;
- di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal Programma di Sviluppo Rurale Regionale sottoposto all'approvazione da parte della
Commissione Europea per accedere alla misura prescelta;
-  di essere a conoscenza dei criteri di selezione e di ammissibilità, degli impegni e degli altri obblighi definiti ai sensi della normativa comunitaria,  e riportati nel programma di sviluppo rurale, relativi alla tipologia di intervento oggetto della presente domanda;
- di essere a conoscenza che, la misura cui ha aderito potra' subire, da parte della Commissione Europea, alcune modifiche che accetta sin d'ora riservandosi, in tal caso, la facolta' di recedere dall'impegno prima della conclusione della fase istruttoria della domanda;
- di accettare le modifiche al regime di cui al Reg. (UE) 1305/2013, introdotte con successivi regolamenti e disposizioni comunitarie, anche in materia di controlli e sanzioni;
- di essere a conoscenza delle conseguenze derivanti dall'innosservanza degli adempimenti precisati nel Programma di Sviluppo Rurale
Regionale ;
- di essere a conoscenza degli effetti sanzionatori per le affermazioni non rispondenti al vero anche in relazione alla perdita degli aiuti previsti dalla normativa comunitaria e nazionale in materia;
- di essere a conoscenza delle disposizioni previste dagli artt.73, 74 e 75 (calcolo e applicazione delle sanzioni   amministrative ) del Reg. (UE)
n.809/2014, recante modalità di applicazione del Reg. (UE) 1306/2013 ;
- che l'autorita' competente avra' accesso, in ogni momento e senza restrizioni, agli appezzamenti e agli impianti dell'azienda e alle sedi del richiedente per le attivita' di ispezione previste, nonche' a tutta la documentazione che riterra' necessaria ai fini dell'istruttoria e dei controlli;

- che la documentazione relativa ad acquisizioni, cessioni ed affitti di superfici è regolarmente registrata e l'autorità competente vi avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, per le attività di ispezione previste;
- che per la realizzazione degli interventi di cui alla presente domanda non ha ottenuto ne' richiesto, al medesimo titolo, contributi ad altri enti pubblici;
- di essere a conoscenza delle disposizioni previste dalla legge 898/86 e successive modifiche e integrazioni riguardanti tra l'altro sanzioni amministrative e penali in materia di aiuti comunitari nel settore agricolo;
- di non essere sottoposto a pene detentive e/o misure accessorie interdittive o limitative della capacità giuridica e di agire fatta salva l'autorizzazione degli organi di vigilanza e/o tutori;
- che non sussistono nei confronti propri cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all'articolo 10 della Legge 31 maggio 1965 n.575 e successive modificazioni;
- di essere a conoscenza delle disposizioni previste dall'art. 33 del decreto legislativo 228/2001;
- di essere a conoscenza che in caso di affermazioni fraudolente sara' passibile delle sanzioni amministrative e penali previste dalla normativa vigente;
- di essere a conoscenza che le informazioni relative ai pagamenti della presente domanda verranno pubblicate per due anni nei registri dei
beneficiari di fondi comunitari ai sensi del Regg. (UE) n. 1306/2013;
- di essere consapevole che l’omessa o errata indicazione del codice IBAN (e, in caso di transazioni internazionali, del codice SWIFT)
determina l’impossibilità per  l’Organismo Pagatore di provvedere all’erogazione del pagamento
1. di aver già costituito/aggiornato/validato il fascicolo aziendale così come previsto dalla normativa vigente (Scheda di
validazione n.	, sottoscritta il	)
oppure
2. di non essere in possesso della Partita IVA in quanto non esercita attivita' di impresa rientrante nel campo di applicazione dell'IVA ai sensi dell'art. 4 D.P.R. 26/10/72 n.633

3. di essere esonerato dall'iscrizione al registro delle imprese della CCIAA
4. di non possedere allevamenti zootecnici che prevedono il possesso del registro di stall
5. di non essere iscritto all' INPS
6. di non essere impresa in difficoltà ai sensi della comunicazione 2004/C244/0
Autorizza :
- Il trattamento dei dati conferiti, inclusi eventuali dati personali di natura sensibile e/o giudiziaria ottenuti anche tramite eventuali allegati e/o documentazione accessoria per le finalità;

- la comunicazione ai soggetti elencati nella informativa ed il trasferimento agli altri soggetti titolari e responsabili del trattamento;
Si impegna inoltre :
- a consentire l'accesso in azienda e alla documentazione agli organi incaricati dei controlli, in ogni momento e senza restrizion
- a restituire senza indugio, anche mediante compensazione con importi dovuti da parte degli Organismi Pagatori, le somme eventualmente percepite in eccesso quale aiuto, ovvero sanzioni amministrative, così come previsto dalle disposizioni e norme nazionali e comunitarie;

- a riprodurre o integrare la presente domanda, nonche' a fornire ogni altra eventuale documentazione necessaria, secondo quanto verra' disposto dalla normativa comunitaria e nazionale concernente il sostegno allo sviluppo rurale e dal Programma di Sviluppo Rurale Regionale approvato dalla Commissione UE;
- a comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato nella domanda
- a rendere disponibili, qualora richieste, tutte le informazioni necessarie al sistema di monitoraggio e valutazione delle attivita' relative al
:E' consapevole :
- che, l’Organismo Pagatore competente effettuerà i controlli e dedurrà l'importo necessario per escludere il doppio finanziamento delle pratiche ai sensi degli artt. 43 e 52 del Reg. (UE) n. 1307/2013 da rispettare nell'anno 2015 in ottemperanza alla normativa comunitaria e nazionale in materia.
Prende atto:
- che l'accoglienza della presente domanda, con i diritti e gli obblighi connessi, e' condizionata alla decisione comunitaria di cofinanziamento delle misure previste dal Programma di sviluppo Rurale Regionale cui fa riferimento.
-  che i pagamenti delle provvidenze finanziarie previste dall'Unione Europea possono avvenire esclusivamente mediante accredito sui conti correnti bancari o postali (Art 1, comma 1052, Legge 27.12.2006 n° 296) e che in assenza delle coordinate del conto corrente bancario/postale o nel caso tali coordinate siano errate, il pagamento non potrà essere erogato.

QUADRO  M  - SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

Fatto a: 	il:

Il richiedente,  con l'apposizione della firma sottostante  o della firma elettronica,  dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda,  inclusi le dichiarazioni  e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI  DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia  da allegare alla domanda)

Tipo documento: 	N. 	Data scadenza:

IN FEDE

Firma del beneficiario  o del rappresentante legale