ALLEGATO 1

DOMANDA DI SOSTEGNO – PO-FEAMP 2014/2020 - REG. (UE) 1303/2013 e 508/2014

MISURA:  Misura  1.42  -  Valore  aggiunto,  qualità  dei  prodotti  e  utilizzo  delle  catture indesiderate. (Art. 42 del Reg. (UE) n. 508/2014)

ESTREMI AVVISO PUBBLICO:  	del  	

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

CODICE FISCALE:  	

PARTITA IVA 	

COD. ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO 	

COD. ISCRIZIONE INPS 	

COGNOME O RAGIONE SOCIALE 	

NOME 	

DATA DI NASCITA _ _ / _ _ / _ _ _ _	SESSO 	

COMUNE DI NASCITA  	(_  _)

RESIDENZA O SEDE LEGALE

INDIRIZZO E N.CIV 	

TEL. 	 CELL.  	

COMUNE 	 PROV.  	 CAP 	

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC) 	

RAPPRESENTANTE LEGALE

CODICE FISCALE:  	

COGNOME O RAGIONE SOCIALE 	

NOME 	

DATA DI NASCITA _ _ / _ _ / _ _ _ _	SESSO 	

COMUNE DI NASCITA  	(_  _)

RESIDENZA DEL RAPPRESENTANTE LEGALE

INDIRIZZO E N.CIV 	

TEL. 	 CELL.  	

COMUNE 	 PROV.  	 CAP 	

COORDINATE BANCARIE

Cod. Paese

Cod. Contr. Intern.

Cod. Contr. Naz.

ABI	CAB	n. Conto corrente

ISTITUTO:  	

TIPOLOGIA DI BENEFICIARIO

TIPOLOGIA DI BENEFICIARIO:  	

FORMA GIURIDICA: _ 	

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

DOCUMENTO	N. DOCUMENTI

			

			

			

			

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ

(Art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.)

Il  sottoscritto   	 nato  a   	 il   	

residente nel Comune di  	Provincia  	, Via/Piazza

 	, Codice Fiscale   	, nella qualità

di Rappresentante Legale   	con sede legale nel

Comune	di	 	

Provincia 	

Via/Piazza                                                                                                                                            C odice Fiscale                                                                                                                                Partita I.V.A                                                           ,              telefono_                                                               ,
email                                                                      , PEC                                                                    

CHIEDE

ai sensi del regime di aiuti previsto dal Programma Operativo – FEAMP 2014/2020 – Misura 1.42 - Valore aggiunto, qualità dei prodotti e utilizzo delle catture indesiderate (Art. 42 del Reg. (UE) n.

508/2014),	la	concessione	del	contributo	pubblico	di	Euro

(	in	lettere:

/	),	pari	al	%

dell’investimento complessivo di Euro
la	seguente	denominazione:	“
localizzato	nel	Comune	di

per la realizzazione del Progetto avente
”

Via

Prov.

(ove  pertinente)  consapevole

della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell’art.
76  del  D.P.R.  28  dicembre 2000,  n.  445,  nonché della decadenza dai  benefici  eventualmente
conseguiti a seguito del provvedimento adottato, così come previsto dall’art. 75 del medesimo decreto

DICHIARA:

che i fatti, stati e qualità riportati nei punti successivi corrispondono a verità, che:

	ai  sensi  della  raccomandazione  della  commissione  Europea  2003/361/CE  l’impresa
rappresentata rientra nella definizione di PMI   SI	 NO

	di applicare regolarmente il CCNL di riferimento per il personale dipendente:

	la ditta è iscritta alla C.C.I.A.A. (numero di iscrizione
);

DICHIARA, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445/00:
	di essere costituito nella forma giuridica sopra riportata;

data di iscrizione

	di essere a conoscenza delle disposizioni e norme comunitarie e nazionali che disciplinano la corresponsione degli aiuti richiesti con la presente domanda;

	di essere pienamente a conoscenza del  contenuto del Programma Operativo  – FEAMP
2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015)
8452 del 25 novembre 2015, del contenuto dell’Avviso pubblico di adesione alla misura  e
degli obblighi specifici che assume a proprio carico con la presente domanda;
	di  essere  in  possesso  di  tutti  i  requisiti  richiesti  dal  Programma  Operativo  –  FEAMP
2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015)
8452 del 25 novembre 2015, per accedere alla misura;
	di essere a conoscenza dei criteri di selezione e di ammissibilità, degli impegni e degli altri obblighi  definiti ai sensi della normativa comunitaria,  e riportati nel Programma Operativo
– FEAMP 2014/2020 e nell’avviso pubblico della misura;

	di non rientrare nei casi di esclusione disciplinati dall’art. 106 del Reg. (UE) n. 966/2012;

	di essere a conoscenza che la misura cui ha aderito potrà subire, da parte della Commissione Europea, alcune modifiche che accetta sin d’ora riservandosi, in tal caso, la facoltà di recedere dall’impegno prima della conclusione della fase istruttoria della domanda;

	di accettare le modifiche al regime di cui al Reg. (UE) 1380/2013, introdotte con successivi regolamenti e disposizioni comunitarie, anche in materia di controlli e sanzioni;

	di essere a conoscenza delle conseguenze derivanti dall’inosservanza degli adempimenti
precisati nel Programma Operativo – FEAMP 2014/2020;
	che l’autorità competente avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, agli impianti dell’azienda e alle sedi del richiedente per le attività di ispezione previste, nonché a tutta la documentazione che riterrà necessaria ai fini dell’istruttoria e dei controlli;
	che la documentazione relativa ad acquisizioni, cessioni ed affitti di superfici è regolarmente registrata e l’autorità competente vi avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, per le attività di ispezione previste;

	che per la realizzazione degli interventi di cui alla presente domanda non ha ottenuto altri finanziamenti a valere sul Bilancio Comunitario, Nazionale e Regionale sia per il progetto oggetto di domanda e non ha altre richieste di finanziamento in corso a valere su altri programmi con finanziamenti a carico del Bilancio Comunitario, Nazionale e Regionale;

	possiede la capacità finanziaria necessaria a rispettare le condizioni stabilite nel presente avviso per ottenere e mantenere il sostegno richiesto in relazione al progetto presentato.

	di non essere sottoposto a pene detentive e/o misure accessorie interdittive o limitative della
capacità giuridica e di agire fatta salva l’autorizzazione degli organi di vigilanza e/o tutori;
	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all’art. 67 del D.Lgs. 159/2011 e successive modificazioni;
	di essere a conoscenza che in caso di affermazioni fraudolente sarà passibile delle sanzioni amministrative e penali previste dalla normativa vigente;

	di essere consapevole che l’omessa o errata indicazione del codice IBAN (e, in caso di transazioni internazionali, del codice SWIFT) determina l’impossibilità per l’Ente liquidatore di provvedere all’erogazione del pagamento;

AUTORIZZA
	il  trattamento  dei  dati  conferiti,  inclusi  eventuali  dati  personali  di  natura  sensibile  e/o giudiziaria ottenuti anche tramite eventuali allegati e/o documentazione accessoria per le finalità;
	la comunicazione ai soggetti elencati nella informativa ed il trasferimento agli altri soggetti titolari e responsabili del trattamento;

SI IMPEGNA INOLTRE
	a consentire l’accesso in azienda e alla documentazione agli organi incaricati dei controlli, in
ogni momento e senza restrizioni;

	a  restituire  senza  indugio,  anche  mediante  compensazione  con  importi  dovuti  da  parte
dell’Ente liquidatore, le somme eventualmente percepite in eccesso quale sostegno, ovvero

sanzioni  amministrative,  così  come  previsto  dalle  disposizioni  e  norme  nazionali  e comunitarie;

	a  riprodurre  o  integrare  la  presente  domanda,  nonché  a  fornire  ogni  altra  eventuale documentazione necessaria, secondo quanto verrà disposto dalla normativa comunitaria e nazionale;

	a  comunicare  tempestivamente  eventuali  variazioni  rispetto  a  quanto  dichiarato  nella domanda;

	a  rendere  disponibili,  qualora  richieste,  tutte  le  informazioni  necessarie  al  sistema  di monitoraggio e valutazione delle attività relative al Reg.(UE) 508/2014 Capo VI.

PRENDE ATTO

che i pagamenti delle provvidenze finanziarie previste dall’Unione Europea possono avvenire esclusivamente mediante accredito sui conti correnti bancari o postali (Art. 1, comma 1052, L. n. 296 del 27.12.2006) e che in assenza delle coordinate del conto corrente bancario/postale o nel caso tali coordinate siano errate, il sostegno non potrà essere erogato.

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

 	  lì  	/ 	/ 	

IN FEDE 	

Il beneficiario, con l’apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

(di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO: _ 	

NUMERO DOCUMENTO:  	

RILASCIATO DA:  	IL _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATA DI SCADENZA_ 	

IN FEDE 	

(Firma del beneficiario o del rappresentante legale)

ALLEGATO 2

RELAZIONE TECNICA PER LA DESCRIZIONE DEL PROGETTO

MISURA

TITOLO

Misura 1.42 - Valore aggiunto, qualità dei prodotti e utilizzo delle catture indesiderate

_

DESCRIZIONE DEL PROGETTO

1.1.	Descrizione del progetto
Descrivere il progetto da realizzare, luoghi di realizzazione, soggetti coinvolti, motivazioni che
giustificano l’intervento, ecc.,

specificazione dell’età dell'imbarcazione calcolata secondo quanto previsto dall'art. 6 del Reg. (CEE) n. 2930/1986;

specificazione in merito ad interventi su imbarcazioni dedite alla pesca costiera artigianale così come definita nell'allegato 7 al PO FEAMP approvato con Decisione C(2015) 8452 del 25 novembre 2015;

1.2.	Obiettivi da conseguire
Descrivere gli obiettivi che si intendono raggiungere con la realizzazione dell’intervento con
particolare evidenza delle ricadute attese in relazione alle finalità della Misura.

1.3.	Indicazione delle situazioni giuridiche che presiedono alla disponibilità delle aree o immobili da utilizzare, alle modalità di acquisizione del loro possesso, qualora in itinere con particolare riferimento ai titoli concessori

1.4.	Documentazione  fotografica  dell’area  interessata,  nonché  delle  strutture  oggetto
dell’intervento, riportante il dettaglio delle parti da adeguare o da sostituire

1.5.	Esposizione   della   fattibilità   dell’intervento,   opportunamente   documentata,   con riferimento ad analisi di prefattibilità ambientale, informazioni statistiche recenti, eventuali indagini topografiche, geologiche, geotecniche, idrogeologiche, idrologiche, idrauliche, sismiche, verifica della sussistenza di eventuali vincoli di natura storica, artistica, archeologica, paesaggistica o di qualsiasi altra natura interferenti sulle aree o sugli immobili interessati, analisi di mercato;

1.6.	Descrizione degli interventi e della loro incidenza sul costo dell’operazione Articolazione  dell’operazione  con  ripartizione  delle  risorse  finanziarie  rispetto  ai  diversi interventi previsti al paragrafo 4 del presente avviso.

Indicare:

  se l’operazione prevede investimenti realizzati da operatori della pesca costiera artigianale
  se  l’operazione  prevede  iniziative  volte  all'aumento  del  valore  aggiunto  attraverso  la
trasformazione del prodotto di cui al par. 1 lett. a) art. 42 del Reg. (UE) n. 508/2014;
 se l’operazione prevede iniziative volte all'aumento del valore aggiunto attraverso la commercializzazione del prodotto di cui al par. 1 lett. a) art. 42 del Reg. (UE) n. 508/2014;
  se l’operazione prevede iniziative volte all'aumento del valore aggiunto attraverso la vendita
diretta delle catture di cui al par. 1 lett. a) art. 42 del Reg. (UE) n. 508/2014;
  se l’operazione prevede iniziative volte all’utilizzo dei sottoprodotti e degli scarti oppure iniziative che sostengono la trasformazione delle catture di pesce commerciale che non possono essere destinati al consumo umano;
  il numero di giorni di pesca in mare svolti dall’imbarcazione di cui al par. 1 lett. b) art. 42 del Reg. (UE) n. 508/2014 nei due anni civili precedenti (730 gg) la data di presentazione della domanda;
  se l’operazione prevede investimenti innovativi di cui al par. 1 lett. b) art. 42 del Reg. (UE)
n. 508/2014;
  il numero di attività svolte all’interno della filiera previste a seguito della realizzazione dell’operazione;

CRONOPROGRAMMA
Fornire descrizione sintetica delle tempistiche di realizzazione prevista in coerenza con quanto
stabilito dall’avviso pubblico

QUADRO ECONOMICO

Indicare gli interven ti di cui all’art.
42 reg. (UE)
508/201
4	

Dettaglio spese eleggibili
(tra quelle indicate nel bando)	

Spesa imponibile IVA esclusa (€)	

Importo
IVA (€)	

Spesa con
IVA (€)	

Contributo
richiesto (€)	

						

						

TOT. Parziale					

						

TOT. Parziale					

Indicare gli interven ti di cui all’art.
42 reg. (UE)
508/201
4	

Dettaglio spese eleggibili
(tra quelle indicate nel bando)	

Spesa imponibile IVA esclusa (€)	

Importo
IVA (€)	

Spesa con
IVA (€)	

Contributo
richiesto (€)	

						

						

						
						
TOT. Parziale					

TOTALE GENERALE					

SOTTOSCRIZIONE
Con l’apposizione delle firme sottostante, i firmatari dichiarano sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente relazione, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL TECNICO ABILITATO

(di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO: _ NUMERO DOCUMENTO: RILASCIATO DA:
DATA DI SCADENZA_

IL _ _ / _ _ / _ _ _ _

IN FEDE

(Firma del tecnico abilitato)

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

(di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO: _ NUMERO DOCUMENTO: RILASCIATO DA:
DATA DI SCADENZA

IL _ _ / _ _ / _ _ _ _

IN FEDE

(Firma del beneficiario/legale rappresentante)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ

CONGRUITÀ DEI COSTI

Misura 1.42 - Valore aggiunto, qualità dei prodotti e utilizzo delle catture indesiderate

(art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.)

Il/la  sottoscritto/a il
di

residente in

_ Cod. Fisc.
dell’ente/impresa

nato/a

_
, in qualità
C.F.

P. IVA
consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato, così come previsto dall’art. 75 del medesimo decreto
DICHIARA CHE
a) i valori indicati nel quadro riepilogativo di spesa, risultano allineati ai prezzi correntemente praticati dal mercato di riferimento;

b) per ogni intervento, servizio, bene e/o attrezzatura, inerente il progetto si produce la seguente documentazione in allegato alla presente:

  3 preventivi rilasciati da parte di 3 ditte differenti con l'indicazione di quello prescelto e di quello a costo minore;
oppure
Non è stato possibile acquisire più di uno o due preventivo/i in quanto:
  vi è carenza di ditte fornitrici;
  il lavoro da eseguire/le attrezzature da acquistare presentano caratteristiche particolari che rendono difficoltoso il loro reperimento sul mercato:

specificare

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
 	   lì  	/ 	/ 	

IN FEDE  	

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare)

TIPO DOCUMENTO: _ 	

NUMERO DOCUMENTO:  	

RILASCIATO DA:  	IL _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATA DI SCADENZA_ 	

IN FEDE

(Firma del dichiarante)

Misura 1.42 - Valore aggiunto, qualità dei prodotti e utilizzo delle catture indesiderate DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ ATTESTANTE L’ELENCO DELLE AUTORIZZAZIONI NECESSARIE
(art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.)

Il  sottoscritto   	 nato  a   	 il   	

residente nel Comune di  	Provincia  	, Via/Piazza
 	, Codice Fiscale   		, nella qualità di legale rappresentante di  		con sede legale nel Comune

di	 	

Provincia 	

Partita

I.V.A 	, ai fini della domanda di sostegno presentata dalla suddetta

Impresa in risposta al bando FEAMP 2014/20 relativo alla misura 1.42 pubblicato dalla Regione

Lazio il  	

consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato, così come previsto dall’art. 75 del
medesimo decreto

DICHIARA:

□	che per la realizzazione del progetto denominato  	è necessario acquisire i seguenti nulla osta, permessi  e/o autorizzazioni:

  …………………………………………………………….

  ……………………………………………………………

  ……………………………………………………………

  ……………………………………………………………

□	ovvero  che  per la realizzazione del progetto denominato  	

non

sono necessari permessi o autorizzazioni e che nulla osta alla immediata cantierabilità delle opere previste.

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

 	   lì  	/ 	/ 	

IN FEDE 	

Il beneficiario, con l’apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

(di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO:

NUMERO DOCUMENTO:

RILASCIATO DA:

IL _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATA DI SCADENZA_

IN FEDE

(Firma del legale rappresentante/beneficiario)

REQUISITI AI SENSI DELL’ART. 10 par. 1) del Reg. CE 508/2014 e Frodi FEP e FEAMP (art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.)
Il  sottoscritto                                                            nato  a                                          il                          

residente nel Comune di                                                                              Provincia         , Via/Piazza

                                                          , Codice Fiscale                                                       , nella qualità di richiedente dei benefici di cui all’avviso pubblico della misura 1.42 consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato, così come previsto dall’art. 75 del medesimo decreto

DICHIARA:
di rispettare i criteri di cui al par. 1) dell’art. 10 del Reg. UE n.508/2014 e di non aver commesso
frodi nell’ambito del FEP e FEAMP

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

                                     lì       /      /            

IN FEDE 	

Il beneficiario, con l’apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.
ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO: _ 	

NUMERO DOCUMENTO:  	

RILASCIATO DA:  	IL _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATA DI SCADENZA_ 	

IN FEDE 	

(Firma del beneficiario)

Il sottoscritto

VERIDICITÀ ELABORATI PRESENTATI

(art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.)

nato a	il

residente nel Comune di

, Codice Fiscale

Provincia

, Via/Piazza
, nella qualità

di	rappresentante	legale	del	richiedente
Numero

località

con	sede	in	Via

consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato, così come previsto dall’art. 75 del medesimo decreto

DICHIARA:

che i dati riportati in tutti gli elaborati presentati (tecnici, economico-finanziari ed altro) a sostegno
della fattibilità ed esecutività del progetto corrispondono alla reale situazione di fatto dell’Impresa
con	sede	legale

in 	

Partita   Iva 	

e  allo

sviluppo imprenditoriale della stessa che si tende ad ottenere con gli interventi previsti dall’iniziativa
progettuale presentata.

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

 	   lì  	/ 	/ 	

IN FEDE 	

Il beneficiario, con l’apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

(di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO: _ 	

NUMERO DOCUMENTO:  	

RILASCIATO DA:  	IL _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATA DI SCADENZA_ 	

IN FEDE 	

(Firma del beneficiario/rappresentante)

SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE

(art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.)

Il  sottoscritto   	 nato  a   	 il   	

residente nel Comune di  	Provincia  	, Via/Piazza
 	, Codice Fiscale   	, nella qualità di Legale Rappresentante del soggetto richiedente  		con

sede	legale	nel	Comune	di	 	

Provincia

Via/Piazza odice Fiscale I.V.A
email

,	telefono_

, PEC

C Partita
,

consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato, così come previsto dall’art. 75 del
medesimo decreto

DICHIARA

che l’autovalutazione dei “criteri di selezione delle operazioni” al PO FEAMP 2014-2020 con riferimento alla misura 1.38 di cui alla tabella sotto riportata, è coerente con l’investimento che si propone a finanziamento. Si è a conoscenza che il punteggio autodichiarato sarà oggetto di valutazione al fine di verificare il possesso dei requisiti.

OPERAZIONE A REGIA	

N	
CRITERI DI SELEZIONE DELLE OPERAZIONI	
Coefficiente C (0<C<1)	
Peso (Ps)	Punteggi
o
P=C*Ps	
CRITERI TRASVERSALI	

T1	Il soggetto richiedente è di sesso femminile ovvero la  maggioranza  delle  quote  di  rappresentanza
negli organi decisionali è detenuta da persone di
sesso femminile	
C=0 NO C=1 SI	

0,5		

T2	Minore  età  del  richiedente  ovvero  minore  età media dei componenti dell'organo decisionale	C=0 Età/età media maggiore 40
C=1 Età/età media min	
1		
CRITERI RELATIVI ALL'OPERAZIONE	

O1	L’operazione prevede investimenti realizzati da
operatori della pesca costiera artigianale	C=0 NO C=1 SI	
0,8		

O2	L’operazione prevede iniziative volte all'aumento del valore aggiunto attraverso la trasformazione del prodotto di cui al par. 1 lett. a)	C= Costo investimento tematico/Costo totale dell'investimento	
0,4		

OPERAZIONE A REGIA	

O3	L’operazione prevede iniziative volte all'aumento del	valore	aggiunto	attraverso	la
commercializzazione del prodotto di cui al par. 1
lett. a)	
C= Costo investimento tematico/Costo totale dell'investimento	

0,4		

O4	L’operazione prevede iniziative volte all'aumento del valore aggiunto attraverso la vendita diretta delle catture di cui al par. 1 lett. a)	C= Costo investimento tematico/Costo totale dell'investimento	
0,6		

O5	L’operazione prevede iniziative volte all’utilizzo dei sottoprodotti e degli scarti oppure iniziative che sostengono  la  trasformazione  delle  catture  di
pesce  commerciale  che  non  possono  essere
destinati al consumo umano	

C=0 NO C=1 SI	

0,8		

O6	Numero di giorni di pesca in mare svolti dall’imbarcazione di cui al par. 1 lett. b) nei due anni civili precedenti (730 gg) la data di presentazione della domanda	
C=0 N=60 giorni
C=0,5 N>60<91
C=1 N >90	

1		

O7	
L’operazione prevede investimenti innovativi di cui
al par. 1 lett. b)	C= Costo investimento tematico/Costo totale dell’investimento	
0,6		

O8	Numero di attività svolte all’interno della filiera previste a seguito della realizzazione dell’operazione	C=0 N= 1
C=0,5 N = 2
C= 1 N > 2	
0,2		

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
 	  lì  	/ 	/ 	

IN FEDE 	

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO: _ 	

NUMERO DOCUMENTO:  	

RILASCIATO DA:  	IL _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATA DI SCADENZA_ 	

IN FEDE

(Firma del beneficiario o del rappresentante legale)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI
SERVIZI

n.

,

Il/la sottoscritto/a		nato il a	(     __), residente a
(     __) in via

/             /                   	

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICIARA

Il sottoscritto è in possesso di licenza di pesca conforme all'Allegato A del D.M. 26 Gennaio 2012, contenente le seguenti informazioni minime:

1.  DATI RELATIVI AL PESCHERECCIO (Queste informazioni devono essere indicate nella licenza di pesca soltanto al momento dell’iscrizione del peschereccio nel registro della flotta di pesca dell'Unione in conformità alle disposizioni del regolamento (CE) n. 26/2004 della Commissione (GU L 5 del 9.1.2004, pag. 25).)

•	Numero di registro della flotta dell’Unione (A norma del regolamento (CE) n. 26/2004.)

•	Nome del peschereccio

•	Stato di bandiera/Paese di immatricolazione

•	Porto di immatricolazione (nome e codice nazionale)

•	Marcatura esterna

•	Segnale radio internazionale di chiamata [IRCS] (In conformità al regolamento (CE) n.
26/2004 per i pescherecci che ne hanno fatto richiesta.)

2.   TITOLARE  DELLA  LICENZA/PROPRIETARIO  DEL  PESCHERECCIO/AGENTE  DEL PESCHERECCIO

Nome e indirizzo della persona fisica o giuridica

3.   CARATTERISTICHE DELLA CAPACITÀ DI PESCA

•	Potenza del motore (kW) (A norma del regolamento (CE) n. 2930/86.)

•	Stazza (GT) (A norma del regolamento (CE) n. 2930/86.)

•	Lunghezza fuoritutto (A norma del regolamento (CE) n. 2930/86.)

•	Attrezzo da pesca principale  (In conformità alla classificazione statistica internazionale
standardizzata degli attrezzi da pesca (ISSCFCG).)

•	Attrezzi  da  pesca  secondari  (In  conformità  alla  classificazione  statistica  internazionale
standardizzata degli attrezzi da pesca (ISSCFCG).)”

Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

IN FEDE

            /             /                   	

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’Ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

ALLEGATO 9

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ (art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.)
OGGETTO: Reg. n. 508/2014 FEAMP 2014/2020 Misura 1.42 - Valore aggiunto, qualità dei prodotti e utilizzo delle catture indesiderate

TITOLO	PROGETTO

Il sottoscritto

residente nel Comune di

nato a

, Codice Fiscale

il

Provincia

, Via/Piazza

, nella qualità

di legale rappresentante di di

Provincia

con sede legale nel Comune

Partita

I.V.A

, ai fini della domanda di sostegno presentata dalla suddetta

Impresa in risposta al bando FEAMP 2014/20 relativo alla misura 1.42, pubblicato dalla Regione

Lazio il  	

consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato, così come previsto dall’art. 75 del
medesimo decreto

DICHIARA:

che  per  l’investimento  in  oggetto,  non  si  è  beneficiato,  nel  corso  dell’attuale  periodo  di programmazione, di alcun sostegno per lo stesso tipo di investimento e per lo stesso peschereccio.

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

 	  lì  	/ 	/ 	

IN FEDE 	

Il beneficiario, con l’apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO: _ 	

NUMERO DOCUMENTO:

RILASCIATO DA:

IL _ _ / _ _ / _ _ _

DATADISCADENZA 	

INFEDE 	

(Firma del legale rappresentante/beneficiario)

Allegato 10

Misura 1.42 - Valore aggiunto, qualità dei prodotti e utilizzo delle catture indesiderate

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ PER OPERE E MODIFICHE STRUTTURALI
(art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.)

Il sottoscritto
residente nel Comune di

nato a

, Codice Fiscale

il
Provincia

, Via/Piazza
, nella qualità

di	proprietario	dell’immobile/terreno	sito	in
Numero

località

Via

consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato, così come previsto dall’art. 75 del medesimo decreto

che   autorizza   l’Impresa
sede   legale   in

DICHIARA:

con
Partita

Iva

a eseguire tutte le opere e modifiche strutturali necessarie alla

realizzazione dell’investimento richiesto all’interno del PO FEAMP 2014/20.
LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

 	 lì  	/ 	/ 	

IN FEDE 	

Il proprietario dell’immobile e/o terreno, con l’apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

(di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO: _ 	

NUMERO DOCUMENTO:  	

RILASCIATO DA:  	IL _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATA DI SCADENZA_ 	

IN FEDE

(Firma del proprietario dell’immobile/terreno)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ (art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.)
OGGETTO: Reg. n. 508/2014 FEAMP 2014/2020 Misura 1.42 - Valore aggiunto, qualità dei prodotti e utilizzo delle catture indesiderate

TITOLO PROGETTO  	

Il sottoscritto
residente nel Comune di

nato a

, Codice Fiscale

il
Provincia

, Via/Piazza
, nella qualità

di legale rappresentante di di

Provincia

con sede legale nel Comune
Partita

I.V.A

, ai fini della domanda di sostegno presentata dalla suddetta

Impresa in risposta al bando FEAMP 2014/20 relativo alla misura 1.42, pubblicato dalla Regione
Lazio il
consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato, così come previsto dall’art. 75 del medesimo decreto

DICHIARA:

per gli investimenti innovativi a bordo, di aver svolto un’attività di pesca per almeno 60 giorni in
mare nel corso dei due anni civili precedenti la data di presentazione della domanda.

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

 	  lì  	/ 	/ 	

IN FEDE 	

Il beneficiario, con l’apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

(di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO:

NUMERO DOCUMENTO:

RILASCIATO DA:
_ / _ _ _

DATA DI SCADENZA_ 	

IL _ _ / _

IN FEDE 	

(Firma del legale rappresentante/beneficiario)

CRITERI DI SELEZIONE – Misura 1.42 - Art. 42 del Reg. (UE) n. 508/2014

I Criteri di selezione valorizzano requisiti particolari ed elementi di qualità presenti nelle proposte progettuali presentate. I criteri di selezione si distinguono in tre tipologie:

	Criteri trasversali (T), applicabili, in generale, a tutte le Misure del Programma, finalizzati a garantire il concorso delle diverse operazioni agli obiettivi generali del PO FEAMP ed ai relativi risultati attesi;
	Criteri specifici dell’operazione (O), riferiti alle caratteristiche dell’operazione.

I coefficienti esprimono la presenza/assenza di un determinato requisito (SI/NO) o il grado di soddisfacimento dello stesso, mentre i pesi rappresentano i diversi livelli di incidenza dei singoli criteri.

Si riportano, di seguito, i criteri di selezione specifici per la Misura 1.42 e la quantificazione dei relativi coefficienti e pesi.

OPERAZIONE A REGIA	

N	
CRITERI DI SELEZIONE DELLE OPERAZIONI	
Coefficiente C (0<C<1)	
Peso (Ps)	Punteggi
o
P=C*Ps	
CRITERI TRASVERSALI	

T1	Il soggetto richiedente è di sesso femminile ovvero la  maggioranza  delle  quote  di  rappresentanza
negli organi decisionali è detenuta da persone di
sesso femminile	
C=0 NO C=1 SI	

0,5		

T2	Minore  età  del  richiedente  ovvero  minore  età media dei componenti dell'organo decisionale	C=0 Età/età media maggiore 40
C=1 Età/età media min	
1		
CRITERI RELATIVI ALL'OPERAZIONE	

O1	L’operazione prevede investimenti realizzati da
operatori della pesca costiera artigianale	C=0 NO C=1 SI	
0,8		

O2	L’operazione prevede iniziative volte all'aumento del valore aggiunto attraverso la trasformazione del prodotto di cui al par. 1 lett. a)	C= Costo investimento tematico/Costo totale dell'investimento	
0,4		

O3	L’operazione prevede iniziative volte all'aumento
del valore aggiunto attraverso la commercializzazione del prodotto di cui al par. 1 lett. a)	
C= Costo investimento tematico/Costo totale dell'investimento	

0,4		

O4	L’operazione prevede iniziative volte all'aumento del valore aggiunto attraverso la vendita diretta delle catture di cui al par. 1 lett. a)	C= Costo investimento tematico/Costo totale dell'investimento	
0,6		

O5	L’operazione prevede iniziative volte all’utilizzo dei
sottoprodotti e degli scarti oppure iniziative che sostengono la trasformazione delle catture di pesce commerciale che non possono essere destinati al consumo umano	

C=0 NO C=1 SI	

0,8		

O6	Numero di giorni di pesca in mare svolti dall’imbarcazione di cui al par. 1 lett. b) nei due anni   civili   precedenti   (730   gg)   la   data   di
presentazione della domanda	
C=0 N=60 giorni
C=0,5 N>60<91
C=1 N >90	

1		

OPERAZIONE A REGIA	

O7	
L’operazione prevede investimenti innovativi di cui al par. 1 lett. b)	C= Costo investimento tematico/Costo totale
dell’investimento	
0,6		

O8	Numero di attività svolte all’interno della filiera previste a seguito della realizzazione dell’operazione	C=0 N= 1
C=0,5 N = 2
C= 1 N > 2	
0,2		

Il punteggio (P) derivante da ognuno dei parametri adottati ed attribuibile all’operazione sarà pari al prodotto tra il “peso” (Ps) dello stesso, compreso tra 0 e 1, ed i coefficienti adimensionali (C) il cui valore, compreso anch’esso tra 0 e 1, esprime la presenza/assenza di un determinato requisito o il grado di soddisfacimento dello stesso; il valore del coefficiente (C) dovrà essere approssimato alla seconda cifra decimale. La stessa approssimazione si applicherà al punteggio (P).

La domanda di sostegno sarà selezionata ed inserita nella relativa graduatoria di merito, esclusivamente nel caso in cui raggiunga un punteggio minimo pari a 1 con almeno due dei criteri riportati nella tabella precedente.

Allegato 13

Richiesta di liquidazione anticipazione

Programma Operativo FEAMP 2014/2020

Misura 1.42 - Valore aggiunto, qualità dei prodotti e utilizzo delle catture indesiderate

Il sottoscritto
residente nel Comune di
Via/Piazza

nato a

, Codice Fiscale

il
Provincia	,
,

nella qualità di Rappresentante Legale dell’Impresa
con  sede legale nel  Comune di
Via/Piazza
Codice Fiscale
,	telefono_

Provincia

Partita I.V.A.
,

email
beneficiario del contributo complessivo di €

,	PEC

in	qualità	di
spettante ai sensi del

Programma Operativo FEAMP 2014/2020 - del  Reg. CE 508/2014 - Misura 1.42 - con riferimento

all’istanza identificata dal codice FEAMP

, i cui lavori sono iniziati in data

/	/	.

CHIEDE

l’erogazione del contributo di €

pari al 40% del contributo concesso a titolo

di anticipazione, mediante accredito sul conto corrente sotto riportato

Cod. Paese

Cod. Contr. Intern.

Cod. Contr. Naz.

ABI	CAB	n. Conto corrente

ISTITUTO:  	

Su cui sono delegati ad operare i seguenti soggetti:
nome e cognome

nato a

il nome e cognome
il nome e cognome
il

C.F. C.F.
C.F.

nato a nato a

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

 	 lì  	/ 	/ 	

IN FEDE 	

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO: _ 	

NUMERO DOCUMENTO:  	

RILASCIATO DA:  	IL _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATA DI SCADENZA  	

IN FEDE 	

(Firma del rappresentante legale/beneficiario)

ALLEGATO 14

SCHEMA DOMANDA DI PAGAMENTO PER ACCONTO/SALDO

DOMANDA ACCONTO/SALDO – PO-FEAMP 2014/2020 - REG. (UE) 1303/2013 e 508/2014
Misura 1.42 - Valore aggiunto, qualità dei prodotti e utilizzo delle catture indesiderate

ESTREMI AVVISO PUBBLICO:  	 del  	

NUM DI PROTOCOLLO ASSEGNATO 	

DOMANDA DI SOSTEGNO DI RIFERIMENTO 	

DATI IDENTIFICATIFIVI DEL BENEFICIARIO

CODICE FISCALE:  	 PARTITA IVA 	

INTESTAZIONE DELLA PARTITA IVA 	

COD. ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO 	

COD. ISCRIZIONE INPS 	

COGNOME O RAGIONE SOCIALE 	

NOME 	

DATA DI NASCITA _ _ / _ _ / _ _ _ _	SESSO 	

COMUNE DI NASCITA  	(_  _)

RESIDENZA O SEDE LEGALE

INDIRIZZO E N.CIV 	

TEL. 	 CELL.  	

COMUNE 	 PROV.  	 CAP 	

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC) 	

RAPPRESENTANTE LEGALE

CODICE FISCALE:  	

COGNOME O RAGIONE SOCIALE	- NOME

DATA DI NASCITA _ _ / _ _ / _ _ _ _	SESSO

COMUNE DI NASCITA  	(_  _)

RESIDENZA DEL RAPPRESENTANTE LEGALE

INDIRIZZO E N.CIV 	

TEL. 	 CELL.  	

COMUNE 	 PROV.  	 CAP  	

COORDINATE BANCARIE

Cod. Paese

Cod. Contr. Intern.

Cod. Contr. Naz.

ABI	CAB	n. Conto corrente

ISTITUTO:  	

TIPOLOGIA DEL PAGAMENTO RICHIESTO

FINALE

ACCONTO	n.

SALDO

N. Domanda	

Misura	Tipologia Domanda di Pagamento	
Progressivo
Pagamento	Dati domanda di pagamento	
				Contributo
Richiesto (€)	Contributo
Percepito (€)	

						

						

						

						

						
TOTALE (EURO)			

RICHIESTA PAGAMENTO PER INTERVENTO
LOCALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO (SOLO SE DIVERSO DA DOMICILIO O SEDE
LEGALE)

Indirizzo e n. civ.

Comune	Prov.

CAP

Tel.

DETTAGLI DEL PAGAMENTO RICHIESTO

MISURA	

Cod. Misura	
Cod. Operazione	
Cod. Intervento e Descrizione	DATI ATTO DI CONCESSIONE	DATI DOMANDA DI PAGAMENTO	
			
Unità di misura	
Q.tà	
Spesa Tot. Ammessa (€)	
Contributo Tot. Ammesso (€)	
Unità di misura	
Q.tà	
Spesa Tot. Ammessa (€)	
Contributo Tot. Ammesso (€)	

											

											

											

SOTTOMISURA	

Cod. Misura	
Cod. Operazione	
Cod. Intervento e Descrizione	DATI ATTO DI CONCESSIONE	DATI DOMANDA DI PAGAMENTO	
			
Unità di misura	
Q.tà	
Spesa Tot. Ammessa (€)	
Contributo Tot. Ammesso (€)	
Unità di misura	
Q.tà	
Spesa Tot. Ammessa (€)	
Contributo Tot. Ammesso (€)	

											

											

											
TOTALE (€)	-	-		-	-	

DICHIARAZIONI ED ELENCO DOCUMENTAZIONE GIUSTIFICATIVA

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00

DICHIARA

-	che le opere, forniture, acquisti e servizi sono stati effettuati entro il termine prescritto e sono conformi a quanto ammissibile;

-	il pagamento richiesto è supportato dai dovuti documenti, amministrativi e tecnici, probanti;

-	di essere a conoscenza dell'impegno di mantenimento della destinazione d'uso del bene (ove pertinente);

-	di essere a conoscenza dell'impegno di garantire la conservazione per 5 anni dei titoli di spesa originali utilizzati per la rendicontazione delle spese sostenute, con decorrenza dalla data di richiesta del saldo finale;

-	che  le  spese  effettuate  per  l'operazione,  giustificate  dai  documenti  allegati,  sono  conformi all'operazione completata per la quale è stata presentata ed accolta la domanda di sostegno;

-	di aver depositato presso il competente Ufficio istruttore regionale/provincia autonoma i seguenti documenti giustificativi, Documenti Giustificativi:

	Elenco giustificativi di
spesa	
	Giustificativo pagamento
(bonifico, mandato, ecc.)	
	Altro: 	
_	

N.		

N.		

N.		

	Originali dei giustificativi di
spesa	
	Altro: 		
	Altro: 		

N.		

N.		

N.		

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

LUOGO E DATA SOTTOSCRIZIONE

                                                                                                      lì _ _ / _ _ / _ _ _ _

Il beneficiario, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO: _ 	

NUMERO DOCUMENTO:  	

RILASCIATO DA:  	IL _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATA DI SCADENZA_ 	

IN FEDE 	

(Firma del beneficiario o del rappresentante legale)

ALLEGATO ALLA DOMANDA DI PAGAMENTO ELENCO GIUSTIFICATIVI DI SPESA	

N.	Giustificativo quietanzato di spesa (n.)	
Data	
Fornitore	
Imponibile
(€)	
IVA
(€)	
Totale
(€)	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
12							
13							
…							
Totale (€)				

Elenco degli allegati tecnici	
N. progr.	Descrizione documento	
1		
2		
3		
4		
5		
8		
9		
10		
…		

Allegato 15
Mis. 1.42 - Valore aggiunto, qualità dei prodotti e utilizzo delle catture indesiderate

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ DI AVVIO DEI LAVORI
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il  sottoscritto   	 nato  a   	 il   	

residente nel Comune di  	Provincia  	, Via/Piazza

 	, Codice Fiscale   	, nella qualità

di	proprietario	dell’immobile/terreno	sito	in	 	

Via

 	 Numero  	 località  	

consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato, così come previsto dall’art. 75 del medesimo decreto

DICHIARA, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/00:

che i lavori identificati dal codice progetto SIPA n.	si sono avviati il giorno     /    / 	/

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

 	 lì  	/ 	/ 	

IN FEDE 	

Il beneficiario, con l’apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

(di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

TIPO DOCUMENTO: _ 	

NUMERO DOCUMENTO:

RILASCIATO DA:

IL _ _ / _ _ / _ _ _

DATA DI SCADENZA_

IN FEDE

(Firma del beneficiario/rappresentante legale)