FAC-SIMILE DI DOMANDA PER ALLEVATORE/AGRICOLTORE

Alla Regione Lazio
Direzione Regionale Agricoltura e Sviluppo
Rurale, Caccia e Pesca
Area Servizio Fitosanitario Regionale. Innovazione in agricoltura
Via del Serafico, 107   00142 Roma
PEC agricoltura@regione.lazio.legalmail.it

Oggetto: AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DELLE COMMISSIONI TECNICO- SCIENTIFICHE L.R. n. 15/2000 – ALLEVATORE/AGRICOLTORE.

Il/la sottoscritto/a  						 nato/a   a 					il 		, residente	in	 		Via 				  codice fiscale  		, chiede di essere designato/a quale membro della Commissione tecnico-scientifica del settore  				(1)
prevista dall’art. 3 della Legge Regionale 1 marzo 2000, n. 15 “ Tutela delle risorse genetiche autoctone di interesse agrario”, in quanto detentore di materiale genetico autoctono di interesse agrario.
A tale scopo dichiara di detenere le seguenti risorse genetiche (2) :

a.                                                                                                  b.                                                                                                  c.                                                                                                  d.                                                                                                  e.                                                                                                  f.                                                                                                   g.                                                                                                 
nell’azienda agricola sita in Comune di                                                                                                  

località                                                                                                                                                    

1. Dichiara inoltre di essere in possesso dei seguenti titoli di studio :

conseguito il

conseguito il

2. di essere iscritto/a alla Rete di Conservazione e Sicurezza di cui all’articolo 4 della L.R. n.

15/2000 dal  	

3. di far parte della/e seguente/i associazione/i, ONG, etc. che ha/hanno tra le finalità la tutela della

biodiversità agraria 	

Il sottoscritto dichiara inoltre:

a.	di essere cittadino/a italiano/a e di godere dei diritti civili e politici;
b.	di  non  trovarsi  in  condizioni  di  incompatibilità  previste  dalla  normativa  vigente  per
l’espletamento dell’incarico;
c.	di  non  essere  stato/a  dichiarato/a  decaduto/a  da  impiego  o  incarico  pubblico  per  averlo conseguito mediante la produzione di false dichiarazioni ovvero di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
d.	di non aver riportato condanne penali e non aver procedimenti penali pendenti salvo avvenuta
riabilitazione, che comunque non abbiano comportato l’interdizione dai pubblici uffici;
e.	non trovarsi, per ragioni del proprio ufficio, in situazione di conflitto d’interesse in relazione all’incarico da espletare;
f.	di essere disponibile, su richiesta degli uffici competenti dell’amministrazione regionale, a
fornire eventuali chiarimenti e/o ulteriore documentazione;
g.	di essere disponibile all’immediata assunzione dell’incarico;
h.	di dare il consenso al trattamento dei dati personali secondo quanto stabilito dal D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm.ii;
i.	di  essere  consapevole  delle  responsabilità  penali  in  cui  potrebbe  incorrere  in  caso  di
dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi richiamati all’articolo 76 del DPR n.
445 del 28/12/2000.

Tutte le dichiarazioni sono rese ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000. Si allega alla presente domanda la copia fotostatica di un documento di riconoscimento del richiedente.

Le comunicazioni possono essere inviate a:                                                                                            indirizzo                                                                                                                                                   fax                                                                                tel                                                                      
e-mail                                                                           PEC                                                                    

Data ……………….

Firma

(1)  Animale o vegetale
(2)  Indicare quali specie, razze, varietà, cultivar, ecotipi di animali o piante autoctoni minacciati di erosione genetica sono detenuti in azienda