ALLEGATO 1

ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE 

Pratica n°   ______________

	All’Amministrazione Provinciale di ………………...
	………………………………………………………..
	…………………………………………………….….	………………………………………………………..
	
e p.c.	Al Sindaco del Comune di…………………………....
	………………………………………………………..
	………………………………………………………..

		All’ARPA LAZIO
	Sezione Provinciale di……………………………….
	……………………………………………………….
	……………………………………………………….

OGGETTO: Domanda di adesione all’AUTORIZZAZIONE GENERALE per le emissioni in atmosfera provenienti da impianti per …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ai sensi dell’art. 272, comma 3, del D.Lgs 152/2006 per l’esercizio ell’attività in deroga di cui art. 272, comma 2, del D.Lgs 152/2006, così descritta nell’allegato IV alla parte V del D.Lgs 152/2006, parte II.

Il Sottoscritto………………....……………....…………….……………...……………....………………………..
nato a ……..................................................................................................................................il…..../..….../..........
residente a ....................................................in via............................................……………..n. ………… in qualità di legale rappresentante dell'impresa 􀀀,   della società 􀀀   o dell’ente 􀀀
…………………………………………………………………………………………………………...... con sede legale in via …….………………………………....... n.……nel Comune di…………………………..(………) CAP……..…… telefono n………………..………………………….. fax n……………………..…………….…
partita IVA…….…………………………codice fiscale………………………………iscrizione Camera di Commercio.n°…………………………….codice ISTAT……………

CHIEDE

di aderire all’AUTORIZZAZIONE GENERALE ai sensi dell’art. 272, c. 3 del D.Lgs 152/06, per l’esercizio dell’attività in deroga di cui in oggetto, concernente:

[1]􀀀 la costruzione di un nuovo impianto 
nel Comune di………….……………………..…….…….(……………) CAP…….…………………....... in via ………..………………………………………n°……………telefono n…………..………………… ASL ….…………

[1] 􀀀 la modifica di un impianto esistente, autorizzato con D.D. e/o protocollo n….……… del………...……, 
nel Comune di………….……………………..…….…….(……………) CAP…….…………………....... in via ………..………………………………………n°……………telefono n…………..………………… ASL ….…………

[1] 􀀀 il trasferimento di un impianto, autorizzato con D.D. e/o protocollo n….…….……… del………...……, 
nel Comune di………….……………………..…….…….(……………) CAP…….…………………....... in via ………..………………………………………n°……………telefono n…………..………………… ASL ….…………

[1] 􀀀 la variazione di titolarità, compilare la sezione specifica.

[1] 􀀀 impianto anteriore al 1988 (articolo 268 comma 1 lettera i) del D.Lgs. 152/06)

DICHIARA 

1.	che il numero di addetti è pari a ………………………………………………………………………
2.	che il periodo in cui avvengono le emissioni è:	ore lavorative giorno 	……………..…..
							giorni al mese 		…………………
							mesi all’anno 		…………………
3.	che l’attività rientra tra le industrie insalubri:		CLASSE 1 􀀀       A 􀀀      B 􀀀       C 􀀀
							CLASSE 2 􀀀       A 􀀀      B 􀀀       C 􀀀
							NON CLASSIFICATA 􀀀
4.	che le emissioni prodotte dalla propria attività non contengono sostanze cancerogene, tossiche per la riproduzione o mutagene o di sostanze di tossicità e cumulabilità particolarmente elevate, come individuate dalla parte II dell’Allegato I alla parte V del D.Lgs 152/2006 e non contengono le sostanze o i preparati classificati dal D.Lgs 3 febbraio 1997 n. 52, e ai quali sono state assegnate etichette con le frasi di rischio R 45, R 46, R 49, R 60 ed R 61;
5.	che, al fine della prevenzione degli infortuni sul lavoro, sono rispettate le norme e le disposizioni previste in materia  di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, ai sensi del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81;

DICHIARA INFINE

6.	di essere consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito nei termini di legge e la non veridicità del contenuto determinerà la decadenza del provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Pertanto si impegna a segnalare entro 15 (quindici) giorni dal suo verificarsi qualsiasi variazione della situazione dichiarata.
7.	Di essere consapevole che la carenza della documentazione, con particolare riferimento all’esaustività degli allegati tecnici, potrà determinare condizioni di non ricevibilità dell’istanza.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003:
Il D.Lgs. 196 del 30.06.2003 disciplina il trattamento dei dati personali affinché lo stesso si svolga nel pieno rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. In conformità alla citata normativa, il trattamento di cui trattasi sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Pertanto i dati di cui sopra saranno utilizzati esclusivamente a fini istruttori nell’ambito dei relativi procedimenti, conservati agli atti, e non soggetti a diffusione se non nei termini del regolamento provinciale e/o comunale di accesso agli atti e alle informazioni e per la tutela dei dati personali.

Data ……./……../……...
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(timbro e firma)
………………………………..

N.B. la domanda dovrà essere inoltrata almeno 45 giorni prima dell’installazione, modifica o trasferimento dell’impianto o dell’avvio della attività.
_______________________________________________________________________
[1] Indicare con una X la motivazione della richiesta di autorizzazione

Da compilare in caso di voltura dell’atto autorizzativo
(Da compilare e sottoscrivere a cura del titolare/legale rappresentante della impresa/società/ente subentrante.)

PREMESSO CHE l'impresa/società/ente (già autorizzato)
Denominazione………………..…………………………………………………………………….…….……….rappresentante legale.……………………………………….…………………………………….…………….. con sede legale sita in via ………………………………….…...…………….………………………………………....... n.………..….. nel Comune di…………………………………………………………………..(………..…) CAP………..….. con sede dell’impianto sita in ……….………...…….……………………………………………………………….………....... n.…….………… nel Comune di…………………..……………………………………………..………………..(……….…) CAP……………….. P.IVA …..…………………………………………...Cod.Fisc………………………………………………….…. è titolare della seguente autorizzazione (indicare con precisione i dati richiesti):
numero e data del provvedimento …………………………………………………………………………... numero di pratica ………………………………………………………………………………………………………. relativa all'attività di ………………………………...………………………………………………………………..…………………………… 

CHIEDE

di volturare la suddetta autorizzazione all'impresa/società/ente (subentrante):
Denominazione ………………………….…………………………………………………………………………. rappresentante legale ……………………………………………………………………………………..….….. con sede legale sita in via …………...……………..……….………………………………....... n.……………. nel Comune di…………………………………………………………………..(……..……) CAP…………… con sede dell’impianto sita in ……………...……………………………..………..…………………………….…………....... n…………. nel Comune di…………………………………….…………………………………………………………..(……..……) CAP……….…. P.IVA ………………………………………………...Cod.Fisc………………...…………………………………. 

A tal fine, consapevole della responsabilità penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni non veritiere e formazione ed uso di atti falsi

DICHIARA
•	che la suddetta variazione di titolarità è intervenuta in forza di (indicare il tipo di mutamento avvenuto, se trattasi di cessione d'azienda, donazione, fusione, cambiamento di forma giuridica, conferimento di ramo d’azienda, variazione rappresentante legale o altro) ……………………………………………………………………………………….. a far data dal………………………….e che la responsabilità civile, amministrativa e penale derivante dalla gestione degli impianti in oggetto è da attribuirsi in capo al sottoscritto;
•	che nulla è variato circa l'attività autorizzata con i provvedimenti passati, nonché le tecnologie impiegate rispetto a quanto dichiarato nella documentazione a suo tempo inviata, 
	(N.B. si ricorda che, in caso diverso, deve essere chiesta una modifica dell' autorizzazione);
•	di essere consapevole che tutte le dichiarazioni rese potranno essere oggetto di verifica d'ufficio;
•	Altre eventuali dichiarazioni ……………………………………………..……………………………………… …………

IL DICHIARANTE *
(timbro e firma)

……………………………………

PER L'IMPRESA CEDENTE
(timbro e firma)

……………………………………

*ATTENZIONE: in caso di cessione d'azienda, la presente istanza deve essere sottoscritta, per accettazione, anche dal
legale rappresentante dell'Impresa cedente.
N.B. In caso di variazione NON dovrà essere inviata, alle Province e all’ARPA Lazio, alcuna comunicazione di messa in esercizio e di messa a regime, nè, le analisi previste nei primi 10 giorni di messa a regime. Tutto quanto sopra citato vale solo in caso di costruzione, modifica e trasferimento di impianto. 

DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA

A)	Compilare lo schema sotto riportato indicando il tipo di materie prime che si intendono utilizzare Produzione di mastici, pitture, cere, inchiostri ed affini mediamente al giorno ed all'anno, e la quantità di solventi usati all’anno.

Tipologia di materia prima e ausiliaria impiegata nel ciclo tecnologico
	Quantità annua di materia prima utilizzata (t/anno)	Quantità massima di materia prima usate al giorno (Kg/g)	% COV contenuti nelle varie tipologie di materie prime e/o fasi lavorative	COV Recuperati (t/anno)	Consumo COV
Quantità solventi usati al netto dei recuperati (t/anno)	*Classe di appartenenza
Allegato 1 Parte II, (tab. C per i CIV e tab. D per i COV) del D.Lgs 152/2006 Parte V	

							

							
TOTALE							

*	Relativamente a tutte le sostanze inorganiche volatili e a quelle organiche volatili indicarne la tipologia e la corrispondente classe di appartenenza

B)	Relazione tecnica (datata, firmata e timbrata da un tecnico abilitato e controfirmata dal gestore) contenente: un calcolo teorico delle emissioni o un’analisi delle sostanze inquinanti effettuata su un impianto similare; le caratteristiche dell’impianto e del sistema di abbattimento adottato a servizio di ciascun punto di emissione; gli eventuali generatori di calore inseriti nel ciclo produttivo, gli impianti termici ad uso civile funzionanti esclusivamente a metano, GPL o gasolio che non sono sottoposti ad autorizzazione. Comunicare per questi ultimi all’autorità competente, in via preventiva, la data di messa in esercizio dell’impianto o di avvio dell’attività ai sensi dell’art. 269, comma 15 del D.Lgs. 152 del 03/04/2006, fermo restando che le potenzialità siano contenute entro quelle previste dall’art. 269, comma 14 del suddetto decreto.

C)	Compilare lo schema sotto riportato indicando tutti i punti di emissione, le caratteristiche degli stessi, attribuendo ai medesimi un numero progressivo

IMPIANTO
Punto Emissione n.	Altezza punto emissione dal tetto (m)	Durata delle emissioni	Provenienza	Tipo di inquinante	Concentrazione dell’inquinante in emissione
( mg/Nm3) [2]	Portata (Nm3/h)	Diametro o lati (m),(mxm)
D􀀀 L􀀀   [1]	Flusso di massa
(kg/h)	Tipo di impianto di abbattimento (se presente)	
		Ore/
giorno	Ore/
mese	Ore/
anno								

												

[1]	barrare la casella relativa al parametro misurato
[2]	la concentrazione dell’inquinante deve rispettare i valori limite di emissione riportati nell’allegato I alla Parte V del D.Lgs 152/2006 relativi alla singola sostanza inquinante.

D)	Indicare la potenzialità degli eventuali impianti termici, gruppi elettrogeni, gruppi elettrogeni di cogenerazione a servizio dell’impianto e il tipo di combustibile utilizzato

Punto Emissione n.	Tipo/i di combustibile/i di cui all’allegato X parte V D.Lgs 152/2006	Potenza termica nominale (Mw)	Diametro del camino	Altezza del camino dal piano campagna	Uso del generatore	

						
						
Informazioni aggiuntive..........................................................................................................................................

E)	Allegare la planimetria del locale (datata, firmata e timbrata da un tecnico abilitato e controfirmata dal gestore) con evidenziati i punti di emissione, contrassegnati da un numero progressivo.
F)	Allegare la planimetria della zona (datata, firmata e timbrata da un tecnico abilitato e controfirmata dal gestore) dove sorgerà l’impianto in cui siano evidenziate le costruzioni limitrofe, le loro altezze e le loro distanze dall’impianto da autorizzare, nonché lo stralcio catastale con indicazione del numero di foglio e della particella.
G)	Allegare le schede tecniche relative alle prescrizioni tecniche dell’attività e dei sistemi di abbattimento utilizzati (Allegato 3 parte A e parte B).

Data ……./……../……...

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
 (timbro e firma)

………………………………………