ALLEGATO 4

MODELLO DI DICHIARAZIONE

Pratica n°   ______________

	All’Amministrazione Provinciale di ………………...
	………………………………………………………..
	…………………………………………………….….	………………………………………………………..

DICHIARAZIONE ATTIVITA’ IN DEROGA

OGGETTO: D.Lgs. 03/04/2006 n. 152, Parte V, Allegato IV Parte I “ Impianti ed attività di cui
all’articolo 272, c. 1” – Impianti di cui all’art. 269, c.14.

Il sottoscritto………………………………..….…nato a……………………………………….…….
il……………………………..…...residente in…………….…………………………………….……
via/piazza……………….………n……nella sua qualità di legale rappresentante titolare della società e/o ditta……………………………………………., con impianto e/o attività sita in ………………………..…….…….via/piazza………………….……n………....cap……………. tel …………….C.F………………..………P.IVA………………….…….Municipio………….…..ASL RM/………..…….

Dichiara
che la propria attività di……………………………………………………………………………………....
rientra tra le attività in deroga ai sensi dell’articolo 272, comma 1, alla lettera……… .dell’Allegato IV Parte del D.Lgs. n. 152/2006 Parte V;
che nella propria attività non si utilizzano le sostanze o i preparati classificati dal decreto legislativo 3 febbraio 1997, n. 52, come cancerogeni, mutageni o tossici per la riproduzione e ai quali sono state assegnateetichette con le frasi di rischio R45,R46,R49,R60,R61;

e/oppure
che il proprio impianto rientra tra quelli di cui all’articolo 269, comma 14, alla Parte V del D.Lgs n. 152 del 03/04/2006 come di seguito elencati (Barrare la casella relativa all’impianto che interessa):

⁭ a)	impianti di combustione, compresi i gruppi elettrogeni a cogenerazione, di potenza termica nominale inferiore a 1 MW, alimentati a biomasse di cui all’allegato X alla parte quinta del presente decreto, a gasolio, come tale o in emulsione, o a biodiesel;
⁭ b)	impianti di combustione alimentati ad olio combustibile, come tale o in emulsione, di potenza termica nominale inferiore a 0,3 MW;
⁭ c)	impianti di combustione alimentati a metano o a GPL, di potenza termica nominale inferiore a 3 MW;
⁭ d)	impianti di combustione, ubicati all’interno di impianti di smaltimento dei rifiuti, alimentati da gas di discarica, gas residuati dai processi di depurazione e biogas, di potenza termica nominale non superiore a 3 MW, se l’attività di recupero è soggetta alle procedure autorizzative semplificate previste dalla parte quarta del presente decreto e tali procedure sono state espletate;
⁭ e)	impianti di combustione alimentati a biogas di cui all’allegato X alla parte quinta del presente decreto, di potenza termica nominale complessiva inferiore o uguale a 3 MW;
⁭ f)	gruppi elettrogeni di cogenerazione alimentati a metano o a GPL, di potenza termica nominale inferiore 3 MW;
⁭ g)	gruppi elettrogeni di cogenerazione alimentati a benzina di potenza termica nominale inferiore a 1 MW; 
⁭ h)	impianti di combustione connessi alle attività di stoccaggio dei prodotti petroliferi funzionanti per meno 2200 ore annue, di potenza termica nominale inferiore a 5 MW se alimentati a metano o GPL ed inferiore 2,5 MW se alimentati a gasolio;
⁭ i)	impianti di emergenza e di sicurezza, laboratori di analisi e ricerca, impianti pilota per prove, ricerche, sperimentazioni, individuazione di prototipi. Tale esenzione non si applica in caso di emissione di sostanze cancerogene, tossiche per la riproduzione o mutagene o di sostanze di tossicità e cumulabilità particolarmente elevate, come individuate dalla parte II dell’Allegato I alla parte quinta del presente decreto.

Dichiara 
che, al fine della prevenzione degli infortuni sul lavoro, sono rispettate le norme e le disposizioni previste in materia  di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, ai sensi del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81.
Dichiara inoltre
che la propria attività verrà messa in esercizio in data ……………………………………..;
oppure
che la propria attività è stata /verrà avviata in data …………………………………………;
* In caso di attività di panetteria  e pasticceria di cui alla lettera f dell’Allegato IV Parte I del D.Lgs. n. 152/2006 Parte V il gestore dell’attività dovrà tenere presso l’azienda un apposito registro dove devono essere annotati i quantitativi giornalieri delle materie prime utilizzate e delle produzioni effettuate .

N.B. la dichiarazione sarà accettata solo se completa in ogni sua parte.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003:
Il D.Lgs. 196 del 30.06.2003 disciplina il trattamento dei dati personali affinché lo stesso si svolga nel pieno rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. In conformità alla citata normativa, il trattamento di cui trattasi sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Pertanto i dati di cui sopra saranno utilizzati esclusivamente a fini istruttori nell’ambito dei relativi procedimenti, conservati agli atti, e non soggetti a diffusione se non nei termini del regolamento provinciale e/o comunale di accesso agli atti e alle informazioni e per la tutela dei dati personali.

Data ……./……../……...

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(timbro e firma)

………………………………..