Al Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali
Direzione generale dello sviluppo rurale
Ufficio DISR 2
Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma
    	                                                                    
OGGETTO: domanda di partecipazione alla XV selezione nazionale “Premio De@Terra”.	

La sottoscritta ___________________________________________________________________
nata a _________________________________________(______) il ________________________
residente a ___________________ (____) in via _________________________________ n. ____
Codice Fiscale___________________________________________________________________ carta di identità (o altro documento di riconoscimento) n._________________________________
rilasciato il _______________________dal Comune (Prefettura) di_________________________
Tel.__________________________________Cell. ______________________________________	

In qualità di  titolare/rappresentante legale dell’azienda agricola di seguito indicata, chiede di partecipare alla XV selezione nazionale “Premio De@Terra”.

La sottoscritta _______________________________________________________, consapevole della responsabilità penale e civile prevista dagli art. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e che decadrà dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del citato D.P.R.,

DICHIARA

•	che il proprio n. di partita IVA è _______________________________________________

•	di essere___________________________________________________________________
(coltivatrice diretta o imprenditrice agricola professionale)

•	di essere titolare/legale rappresentante dell’azienda agricola denominata________________ __________________________________________________con sede legale nel comune di ___________________________________________________________prov.(_________)   
via_______________________________________________________________________
iscritta alla CCIAA di  _______________________________________________________
al n°______________________________dal______________________________________
•	che la predetta azienda è intestataria del n. di  P. IVA  ______________________________
•	che l’attuale composizione societaria (da compilare solo in caso di società) è la seguente:
Nome e cognome	
Qualifica         (IAP/coltivatore diretto)	
Carica sociale	
Ammontare quote sociali possedute e relativa %	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

•	di non essere vincitrice né encomiata delle precedenti edizioni del Premio De@Terra;
•	che l’impresa ha sede operativa sul territorio nazionale;
•	che l’impresa non rientra nella categoria delle grandi imprese come definite ai sensi dell’allegato I al regolamento n. 702/2014 e dell’allegato I al regolamento n. 651/2014;
•	che l’impresa non si trova in difficoltà ai sensi ai sensi dell’articolo 2, paragrafo 1, punto (14) del regolamento n. 702/2014;
•	di non essere destinatario di un ordine di recupero pendente a seguito di una precedente decisione della Commissione europea che dichiara gli aiuti illegittimi e incompatibili con il mercato interno conformemente a quanto indicato all’art. 1, par. 5 del Reg. (UE) 702/2014;
•	di non essere in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, di amministrazione straordinaria, né è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
•	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.6 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di una delle cause ostative previste all’art. 67 del medesimo decreto legislativo;
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, né emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati che comportano la pena accessoria del divieto di contrarre con la P.A;
•	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 
•	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana; 
•	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana;

•	di essere a conoscenza di tutte le disposizioni contenute nell’avviso pubblico e di accettarle senza riserva alcuna.	

__________________________                                      ___________________________________	      data					                        (Firma della candidata)

Si allegano alla  presente:
1.	MOD. B;
2.	copia del documento d’identità della candidata;
3.	Curriculum professionale della candidata.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003

La presente informativa viene fornita dal Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali, Via XX Settembre, n. 20 - 00187 Roma - Titolare del trattamento dei dati conferiti in occasione della presentazione delle domande di partecipazione al progetto. 
Il conferimento dei dati è obbligatorio e strumentale all’istruttoria della pratica, in assenza l’Amministrazione non potrà dar corso ai relativi procedimenti.
I dati saranno trattati sia in formato cartaceo, sia in formato elettronico dai diversi soggetti incaricati, che effettueranno le operazioni di trattamento in base alle rispettive mansioni.
I dati dei soggetti partecipanti non saranno comunicati a terzi, ad eccezione dell’ISMEA, e potranno essere pubblicati in apposito elenco sul sito istituzionale http://www.politicheagricole.it. Eventuali elaborazioni statistiche sui dati avverranno unicamente in forma anonima.
L’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del Codice (cancellazione/aggiornamento/blocco…) potrà avvenire scrivendo a disr2@politicheagricole.it .
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, il sottoscrittore deve allegare fotocopia di un proprio documento d’identità.
L’ Amministrazione si riserva di effettuare il controllo ai sensi dell’art.71 e per gli effetti degli art. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 del 28.12.2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive sottoscritte e di richiedere la certificazione in originale attestante i dati autocertificati dal dichiarante.
La sottoscritta____________________________________________ con la presentazione della presente domanda dà altresì l’assenso ad essere contattato telefonicamente da ISMEA per esigenze organizzative legate al progetto.   

______________________________   			_________________________________________		 Data 						Firma leggibile della candidata
							                        (Nome e Cognome)