Al Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali
Direzione Generale dello sviluppo rurale
Ufficio DISR 2
Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma

OGGETTO: domanda di partecipazione alla XV selezione nazionale “Premio De@Terra”.

Domanda presentata da _ 	

titolare/legale rappresentante dell’azienda agricola denominata  	

 	con sede legale nel comune di

 	prov. ( 	)

via 	

DESCRIZIONE DELL’AZIENDA AGRICOLA

Informazioni sull’azienda agricola

Denominazione dell’azienda  	 Indirizzo dell’azienda 	

C.A.P.  	

Città  	 Provincia  	

Indicare se si tratta di creazione di nuova impresa □ o di continuità generazionale□

Dimensioni dell’impresa (Ha):                          Numero dipendenti                                            Numero stagionali                                             
Comparto produttivo principale:                                                                                                            
Colture/allevamento presenti nell’impresa:
Coltura                                                                              ha                                                                   Coltura                                                                              ha                                                                   Allevamento                                                                      n. capi                                                           Allevamento                                                                      n. capi                                                          

Aspetti innovativi apportati dalla candidata nella conduzione dell’azienda

(fornire descrizione sulle voci di seguito riportate con particolare riferimento all’apporto personale della candidata)

promozione azienda via web

vendita prodotti on-line

iniziative promozionali

avvio/incremento di commercializzazione con l’estero

altro

Realizzazione di attività multifunzionali
(fornire descrizione)

attività agrituristica

fattoria didattica

agri-asilo

servizi di supporto sociale/impiego di persone con disabilità

altro

Valorizzazione dell’ambiente e salvaguardia del patrimonio naturalistico
(fornire descrizione)

agricoltura biologica/sinergica/integrata

recupero di specie autoctone o in via di estinzione

benessere animale

salvaguardia biodiversità vegetale e animale

resilienza ai cambiamenti climatici

altro

Elenco dei titoli posseduti dalla candidata

laurea

master

diploma

corsi di specializzazione/formazione

altro

La sottoscritta
nata a residente a

(	) in via

(	) il

n.

consapevole della responsabilità penale e civile prevista dagli art. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e che decadrà dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R.

DICHIARA

che i dati riportati nel presente MOD. B corrispondono al vero.

Data	Firma leggibile del dichiarante
(Nome e Cognome)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003

La presente informativa viene fornita dal Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali, Via XX Settembre, n.
20 - 00187 Roma - Titolare del trattamento dei dati conferiti in occasione della presentazione delle domande di partecipazione al progetto.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e strumentale all’istruttoria della pratica, in assenza l’Amministrazione non potrà
dar corso ai relativi procedimenti.
I dati saranno trattati sia in formato cartaceo, sia in formato elettronico dai diversi soggetti incaricati, che effettueranno le operazioni di trattamento in base alle rispettive mansioni.
I dati dei soggetti partecipanti non saranno comunicati a terzi, ad eccezione dell’ISMEA, e potranno essere pubblicati in
apposito elenco sul sito istituzionale  http://www.politicheagricole.it .
Eventuali elaborazioni statistiche sui dati avverranno unicamente in forma anonima. L’esercizio dei diritti di cui all’art.
7 del Codice (cancellazione/aggiornamento/blocco…) potrà avvenire scrivendo a  disr2@politicheagricole.it .
Ai  sensi  dell’art.  38  del  D.P.R.  445/2000, il  sottoscrittore deve  allegare  fotocopia di  un  proprio  documento
d’identità.
L’ Amministrazione si riserva di effettuare il controllo ai sensi dell’art.71 e per gli effetti degli art. 75 e 76 del D.P.R.
445/2000 del 28.12.2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive sottoscritte e di richiedere la certificazione in originale attestante i dati autocertificati dal dichiarante.

La sottoscritta_

con la presentazione della presente domanda dà

altresì l’assenso ad essere contattato telefonicamente da ISMEA per esigenze organizzative legate al progetto.

Data	Firma leggibile del dichiarante
(Nome e Cognome)