Modello Variazione     Prot. n. ______________ del ______________(a cura dell’ufficio)
COMUNICAZIONE VARIAZIONI E/O RICHIESTA ASSEGNAZIONE SUPPLEMENTARE ANNO _________
Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________________________ 
titolare/legale rappresentante della Ditta denominata ______________________________________________________
Codice U.M.A.  n. ____________CUAA n. __________________________ Ubicata nel comune di____________________
_______________ indirizzo __________________________________________ Recapito telefonico _________________
_____________ e-mail ____________________________________ PEC _______________________________________
DENUNCIA CARBURANTE DELL’ASSEGNAZIONE PRECEDENTE
(da compilare in caso di richiesta assegnazione supplementare)	

QUANTITATIVO	GASOLIO
(dato dichiarato dal richiedente)	BENZINA
(dato dichiarato dal richiedente)	GASOLIO
(dato accertato dall’ufficio)	BENZINA
(dato accertato dall’ufficio)	
ASSEGNATO
LITRI					
RITIRATO
LITRI					
NON RITIRATO
LITRI					
UTILIZZATO
LITRI					
RITIRATO E NON UTILIZZATO (RIMANENZA)
LITRI					

A tal fine allega:
copiadellibrettodi controllo dell’assegnazione precedente (sezione acquisti effettuati nell’anno di riferimento)(tutte le categorie);
rendiconto dei lavori eseguiti per ciascun cliente con indicazionedeiconsumi (aziende contoterzi);
planimetria (ed eventuale progetto) delle serre/dei tunnel riscaldati(solo serre/vivaismo, se variata rispetto alla richiesta iniziale).

COMUNICA LE SEGUENTI VARIAZIONI E/O RICHIEDEUNA ASSEGNAZIONE SUPPLEMENTARE PER:	

 variazione della consistenza aziendale per AUMENTO/DIMINUZIONE superfici
Coltura	Ettari	Lavorazioni che si intendono eseguire/non più eseguire (rispetto alla richiesta iniziale)	

			

 variazione della consistenza zootecnica per AUMENTO/DIMINUZIONE capi
Allevamento	Quantità	Eventuale variazione tipologia	

			

seconda coltura
Coltura primaria	Coltura secondaria	Ettari (coltura secondaria)	Lavorazioni che si intendono eseguire per la coltura secondaria	

				

 acquisto di foraggio in piedi (solo per aziende con allevamenti bovini/ovini/equini)*
Coltura	Ettari	Lavorazioni che si intendono eseguire	

			
			
* Allegare copia fatture e/o del contratto di vendita
 lavorazioni straordinarie
Coltura	Ettari	Lavorazioni che si intendono eseguire	

			

variazione maggiorazioni richieste*
Coltura	Ettari	Tipologia di maggiorazione	

			
* Allegare documentazione giustificativa
 variazione del parco macchine/attrezzature
Categoria	Marca e tipo	Targa/matricola	Tipologia possesso	Carburante	

					

variazioni serre/vivaismo*
Tipo di riscaldamento	Quantità	Tempo	

			
			
* Come da planimetria allegata
 variazione in AUMENTO lavorazioni (conto terzi) 
Nominativo cliente	Coltura	Ettari	Lavorazioni che si intendono eseguire	

				

 variazione in AUMENTO lavorazioni (cooperative)
Nominativo socio	Coltura	Ettari	Lavorazioni che si intendono eseguire	

				

 variazione in AUMENTO aree intervento e/o lavorazioni da effettuare (consorzi bonifica)
Area intervento	Tipologia di lavorazione	Quantità	

			

 variazione attività di trasformazione
Lavorazione	Unità di misura	Quantità	

			

Nota: in caso di spazio insufficiente utilizzare fogli aggiuntivi per ogni singola variazione richiesta

DICHIARAZIONI ED IMPEGNI
Il sottoscritto, ai sensi delle vigenti disposizioni nazionali e regionali,
chiede di essere ammesso all’agevolazione fiscale per gli oli minerali impiegati nei lavori agricoli, orticoli, in allevamento, nella silvicoltura, piscicoltura e florovivaistica, di cui al Decreto Ministeriale 14 dicembre 2001, n.454;
a tal fine dichiara:
- di essere a conoscenza di quanto stabilito dal D.M. 454/2001 e di avere preso atto delle condizioni che regolano le modalità di gestione dell’agevolazione fiscale;
-di accettare sin d’ora eventuali modifiche alle modalità di fruizione dell’agevolazione di cui al D.M. 454/2001, introdotte con successivi provvedimenti nazionali e/o regionali, anche in materia di controlli e sanzioni;
- di essere a conoscenza delle conseguenze derivanti dall'inosservanza degli adempimenti precisati nel D.M. 454/2001 e nelle disposizioni attuative regionali ed in particolare dell’obbligo di comunicare, entro 30 gg. dal loro verificarsi, eventuali variazioni rispetto a quanto dichiarato nella presente domanda;
-di essere a conoscenza che, a norma dell’art. 7 del D.M. 454/2001 l'ufficio regionale o comunale, avvalendosi dei poteri ad esso conferiti,vigila sull'effettivo svolgimento delleattività per le quali è stata richiesta l'ammissione al beneficio;
- di essere a conoscenza che, in caso di destinazione di carburante agricolo agevolato ad usi soggetti a maggiore imposta, è passibile delle sanzioni amministrative e penali di cui all’art. 40 del D.Lgs. 504/1995;
-che le informazioni contenute nell’ultima scheda di validazione del fascicolo aziendale, ivi comprese quelle inerenti il piano di coltivazione, sono conformi al vero;
- che i lavori finora eseguiti nella presente annata sono conformi a quelli indicati nella domanda iniziale ad essa riferita, ad eccezione delle variazioni oggetto delle presente richiesta.

Si impegna inoltre: 
- a integrare la presente domanda, nonché a fornire ogni altra eventuale documentazione o chiarimento necessario, secondo quantodisposto dalla normativa nazionale e regionale.

N.B. tutte le variazioni devono essere state preventivamente registrate, qualora pertinente, nelle specifiche banche dati pubbliche (es. fascicolo aziendale, anagrafe zootecnica, ecc.) ed avere ottenuto le autorizzazioni di legge eventualmente necessarie (es. concessione edilizia per serre fisse, ecc.).

Il sottoscritto:
 dà mandato al CAA ______________________________________ per l’inoltro della presente domanda;
delega per gli adempimenti connessi all’inoltro della presente domanda il sig. _______________________ ___________________________________ nato a ________________________________________(____) il ________________________, identificato mediante _____________________________________________ rilasciato da _________________________________ il _________________ (che si allega)

Luogo _______________________ Data_____________ 
Firma
________________________________

IL LIBRETTO DI CONTROLLO DELLA RELATIVA ASSEGNAZIONE DELL'ANNO IN CORSO E' STATO RITIRATO IN DATA _______________ DA __________________________________________

Firma _______________________________________
                                                                                     Titolare/Rappresentante legale/Delegato 

SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO
IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO

____________________________________________

Dichiaro di aver preso visione dell’informativa al trattamento dei dati personali pubblicata nel Portale Regionale dell’Agricoltura della Regione Lazio, nella sezione “UMA - Utenti Motori Agricoli” (http://www.regione.lazio.it/binary/rl_agricoltura/tbl_contenuti/UMA_INFORMATIVA_SUL_TRATTAMENTO_DEI_DATI_PERSONALI_richiedent.pdf), di aver preso visione dell’informativa al trattamento dei dati personali pubblicata nel Portale del Comune competente e di dare il consenso al trattamento dei dati forniti.

Data   _______________________________________

Firma _______________________________________
Titolare/Rappresentante legale

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, nonché della ulteriore sanzione prevista dall’art. 75 del citato D.P.R., dichiara che quanto esposto nella presente richiesta(inclusi tutti gli allegati presentati)risponde al vero ai sensi e per gli effetti degli artt. 46-47 del D.P.R. stesso.
Firma   ________________________________________________
                                                                                                                             Titolare/Rappresentante legale

Allega copia documento di identità in corso di validità

Firma
Titolare / Rappresentante Legale

NOTE:  
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