Allegato 1 dell’Avviso Pubblico

SU CARTA INTESTATA DEL SOGGETTO PROPONENTE

Regione Lazio
Direzione   Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione, Scuola e Università, Diritto allo Studio - Area Programmazione dell'Offerta Formativa e di Orientamento
Via R. Raimondi Garibaldi 7 - 00145 Roma

programmazioneformazione@regione.lazio.legalmail.it

Oggetto: Avviso pubblico per l’acquisizione di manifestazioni di interesse a partecipare ad una procedura per l’affidamento, in regime di cottimo fiduciario, ex art. 125 del d.lgs.
163/2006, di un servizio di animazione e accompagnamento alla realizzazione degli interventi	di	cui	all’Iniziativa	FUORICLASSE	finanziata	a	valere	dell’Asse	III
“Istruzione e formazione” del PO FSE Lazio 2014/2020

Il/la   sottoscritto/a    	

in   qualità   di 	

e  legale  rappresentante

del/della   	(indicare denominazione e  forma  giuridica), con  sede  legale  in
 	,  prov.  	,  via  	,  quale  soggetto proponente la  presente manifestazione di interesse, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, preso atto delle condizioni di
partecipazione stabilite nell’Avviso pubblicato dalla Regione Lazio recante data 11 settembre 2015, PRESO ATTO
delle condizioni e dei termini tutti stabiliti nel suddetto Avviso, MANIFESTA
l’interesse dell’Impresa suindicata a partecipare alla procedura di cui in oggetto ed a questo effetto

DICHIARA

   che il soggetto proponente è in possesso dei requisiti generali e speciali richiesti nel suindicato
Avviso;

   di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura di cui trattasi venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (della cui operatività il dichiarante assume ogni rischio):                                  ;

   di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo n. 196/03, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche  con  strumenti  informatici, esclusivamente nell’ambito del  procedimento per  il  quale  la presente dichiarazione viene resa.

Data    /    / 	

timbro e firma per esteso

allegare documento di identità in corso di validità

(eventuale) procura del soggetto firmatario dei relativi atti e dichiarazioni, in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore