Regione Lazio Direzione regionale Risorse Idriche e Difesa del Suolo Bacini Idrografici
PEC: baciniidrografici@regione.lazio.legalmail.it

DICHIARAZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

A  PARTECIPARE  ALLA  PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETT. B) DEL D.LGS. N. 50/2016 E SS.MM.II. PER L’AFFIDAMENTO DELLA RIMOZIONE E SMALTIMENTO DI N. 5 RELITTI NAVALI PRESENTI LUNGO LE SPONDE DEL FIUME TEVERE IN COMUNE DI FIUMICINO (RM).

L’appalto ha per oggetto l’affidamento della rimozione e smaltimento di n. 5 relitti navali, individuati dalla Capitaneria di porto di Roma (Autorità marittima), presenti lungo le sponde del Fiume Tevere le cui caratteristiche ed ubicazione sono riportate in Allegato “B”, previa loro georeferenziazione. I materiali eventualmente recuperabili, quali ferro, potranno entrare in possesso dell’operatore economico.

Il sottoscritto/a                                        in   qualità   di   titolare/legale   rappresentante   dell’impresa
con sede	legale	a  	e

sede operativa a  	 codice	fiscale	 	

partita	IVA

                                          e-mail                                                            PEC                                          (obbligatoria),

consapevole di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000, nonché delle sanzioni penali in caso  di dichiarazioni non  veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, ai fini  della manifestazione di interesse in oggetto,

DICHIARA

a)  di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare pubbliche di cui all'art. 80  del D.Lgs. n. 50/2016;

b1) che l’Impresa è iscritta nel Registro Imprese presso la C.C.I.A.A.  di ………………..……….. al
n……………………………….. in data …………………….

OPPURE

b2) che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Commissioni provinciali per l'artigianato di ….……. al n. …………………………. in data …………………….

2017 per un importo complessivo pari o superiore a quelli oggetto del presente avviso:
1)  oggetto del servizio reso:……………………………………………………
o Committente (pubblico o privato):…………………………………..
o Importo della prestazione:……………………………………………
o durata e periodo di svolgimento del servizio:…………………………
2)  oggetto del servizio reso:……………………………………………………..
o Committente (pubblico o privato):……………………………………..
o Importo della prestazione:……………………………………………..
o durata e periodo di svolgimento del servizio:…………………………

Per un importo complessivo pari ad €……………………………….. nel triennio 2015-2017.

(Barrare obbligatoriamente la casella che interessa)
  di  essere  iscritta  nelle  categorie  dell'Albo  Nazionale  dei  Gestori  Ambientali  servizi  di rimozione e smaltimento dell’amianto e degli altri rifiuti: …………………………….

oppure

  di voler subappaltare le prestazioni relative alla rimozione dell'amianto e di smaltimento dei rifiuti: a…………………………………………CF……………………P.IVA………………………
……………….iscritta nelle categorie dell'Albo Nazionale dei Gestori Ambientali servizi di
rimozione e smaltimento dell’amianto e dei altri rifiuti: ……………………………. …

Dichiara,  inoltre,  di  essere  informato,  ai  sensi  e  per  gli  effetti  di  cui  all'art.  13  del  D.Lgs.  n.
196/2003, che i  dati personali raccolti dalla Regione Lazio saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente  nell'ambito del presente procedimento.

La presente dichiarazione viene inviata esclusivamente tramite PEC al seguente indirizzo: baciniidrografici@regione.lazio.legalmail.it, entro e non oltre il termine perentorio fissato alle ore 12 del  giorno 02/05/2018 e dovrà riportare come oggetto: “AVVISO PUBBLICO PER INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA ALL’INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE AD UNA PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETT. B) DEL D.LGS. N. 50/2016 E SS.MM.II. PER L’AFFIDAMENTO DELLA RIMOZIONE E SMALTIMENTO DI N. 5 RELITTI NAVALI PRESENTI LUNGO LE SPONDE DEL FIUME TEVERE IN COMUNE DI FIUMICINO (RM)”.

Timbro e firma digitale del Rappresentante legale

Allegare fotocopia di valido documento di identità leggibile