Allegato 1

Alla Regione Lazio
Direzione Capitale Naturale, Parchi e
Aree Protette
Area Educazione, Informazione e Coinvolgimento Sociale In Materia Ambientale e di Sostenibilità
Via del Pescaccio 96/98 , 00168 – Roma

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………… nato il.…………………………………………

a ……….……………………………………. Prov.…………Codice Fiscale:……………………………………………………..in qualità di:

  Legale rappresentante

  Titolare ditta individuale

di (Denominazione/Ragione sociale) …………………………………………………………………………………………………………….. Codice Fiscale:………………………………………………………………con sede legale in …………………………………………………… Via………….………………………………………………………………………………n. ………………. Cap. …………………….Prov……………
e sede operativa in:…………………………………………….. Via………….………………………………………………… n. ……………….

Cap.…………… Prov……………….. recapito corrispondenza (indicare se sede legale o operativa)……………………… CCNL Impresa ………………………………………. PEC……………………………………………………………………………….email………………………………………………………………………. Fax………………………………………………
Chiede
di partecipare alle procedure per l’affidamento del servizio di educazione ambientale e animazione naturalistica - Centri Estivi per disabili a Castelporziano 2018.

Dichiara pertanto di essere disponibile a svolgere le settimane di attività all’interno del periodo 4 giugno-30 agosto 2018 e comunica che l’attività sarà svolta dai seguenti operatori:

1.   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Eventuali  sostituzioni,  previa  autorizzazione  della  Direzione,  verranno  effettuate  attraverso  i  seguenti operatori:

1.   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ai sensi del D.P.R. 445/2000 artt. 46 e 47, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dall’art. 76, dichiara:
	di svolgere attività nel settore oggetto del servizio richiesto;
	di aver svolto con esito positivo almeno un’esperienza nell’accompagnamento in percorsi di educazione ambientale e animazione naturalistica di gruppi di disabili nell’ultimo triennio, come di seguito indicato:

1.   dal……………………… al ……………………… presso (Ente, ecc.) …………………………………………………………………..

Tipo di attività:………………………………………………………….. tipo di disabilità1:…………………………………………….

2.   dal……………………… al ……………………… presso (Ente, ecc.) …………………………………………………………………..

Tipo di attività:………………………………………………………….. tipo di disabilità1:…………………………………………….

3.   dal……………………… al ……………………… presso (Ente, ecc.) …………………………………………………………………..

Tipo di attività:………………………………………………………….. tipo di disabilità1:…………………………………………….

	di non aver conferito incarichi né concluso contratti di lavoro con ex dipendenti della Regione Lazio che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa (art.53 comma 16 ter del D.lgs 165/2001 ss.mm.ii  -clausola anti pantouflage);

	la non sussistenza di relazioni di parentela o affinità con i dirigenti e i dipendenti della Regione Lazio
Direzione Regionale Capitale Naturale, Parchi e Aree Protette;
ovvero

 la sussistenza di relazioni di parentela o affinità con i dirigenti e i dipendenti della Direzione Regionale
Capitale Naturale, Parchi e Aree Protette in quanto (specificare )  	

  di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione di cui all'articolo 80 del D.lgs. 50 del 18 aprile 2016
ovvero
  di indicare le condanne per le quali si beneficia della non menzione: 	.

 di indicare i seguenti soggetti quali titolari, soci (per snc), soci accomandatari (per sas), direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, di direzione o di controllo:

Nome/cognome	Data di nascita	Comune di nascita	Carica ricoperta	

				

  che non ci sono soggetti cessati dalle cariche di cui all'art. 80 comma 3 del D.Lgs. 50/2016 nell’anno
antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso;
ovvero
  di indicare i seguenti soggetti cessati dalle cariche di cui all'art. 80 comma 3 del D.Lgs. 50/2016
nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso:

Nome/cognome	Data di nascita	Comune di nascita	Carica ricoperta	

				

  che nessuno dei soggetti indicati nelle due precedenti tabelle si trova in alcune delle cause di esclusione di cui all'articolo 80 del D.lgs. 50 del 18 aprile 2016
ovvero

   di  indicare  a  carico  di 	

le  seguenti  condanne  per  le  quali  si

beneficia della non menzione: 	.

1
specificare se motoria, psico-cognitiva, visiva, uditiva.

Dichiara inoltre, ai sensi dell’art. 4, comma 14 bis, del D.L. n. 70/2011, convertito in Legge n. 106/2011 ed ai sensi della Circolare del Ministero del Lavoro n. 12/2012, che consentono l’autocertificabilità del DURC per gli appalti di servizi e forniture di importo inferiore ad € 20.000,00:

  di essere in regola con l’assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi assicurativi stabiliti dalle vigenti disposizioni (art. 2 del D.L. n. 210/2002 convertito in Legge n. 266/2002) e comunica i seguenti dati:
1. INAIL ‐ Cod. Ditta ………………………………………….. Sede competente ……………………………………………………

2. INPS – Matricola ……………………………………………… sede competente …………………………………………………..

3. cassa edile – codice impresa………………………………codice cassa………………………………………………………….

Si allegano alla presente:
	copia dell’Atto Costitutivo o dello Statuto, ovvero dell’iscrizione alla Camera di Commercio;
	il curriculum dell’organismo riportante esperienza nell’ambito del servizio richiesto;
	curricula in formato europeo degli operatori indicati;
	fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del Legale rappresentante che ha reso le dichiarazioni ai sensi del D.P.R. 445/2000 artt. 46 e 47.

Il/la sottoscritto/a acconsente affinché i dati inseriti nella presente istanza vengano trattati, ai sensi della vigente normativa in materia, da parte della Direzione Capitale Naturale, Parchi e Aree Protette.

Luogo, data e firma del dichiarante