"modello A"

Spett.le
Regione 	Lazio 	– 	Direzione
Ambiente e Sistemi Naturali
Via  del  Pescaccio,   96-  00166
Roma

Manifestazione di interesse all'affidamento diretto, ai sensi dell'art. 36 comma 2, lettera a) del D.Lgs.
19 aprile 2016 n. 50, dell'esecuzione di un'indagine per la caratterizzazione genetica e sanitaria delle popolazioni di ratti e altri roditori presenti nelle diverse isole interessate dal progetto e nei dintorni dell'area portuale di Formia (Progetto LIFE14 NAT/IT/000544 "PonDerat - Ripristino degli ecosistemi naturali delle isole Pontine tramite la rimozione dei ratti e di altre specie aliene invasive”.)

Il sottoscritto                                                                                                                               

in qualità di  	

della Ditta/operatore economico 1

P. IVA./C.F.  	

e con sede legale in  	

tel.  	n. fax  	

e-mail:  	

manifesta il proprio interesse a partecipare alla procedura per l'affidamento diretto, ai sensi dell'art. 36 comma  2,  lettera  a)  del  D.Lgs.  19  aprile  2016  n.  50,  dell'esecuzione  di  un'indagine  per  la caratterizzazione genetica e sanitaria delle popolazioni di ratti e altri roditori presenti nelle diverse isole interessate dal progetto e nei dintorni dell'area portuale di Formia.

A tal fine dichiara, sotto la sua personale responsabilità e pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità:

a. di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione di cui all'art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
b. di avere la capacità tecnica ed economica per assolvere adeguatamente al contratto;
c. di essere in possesso di tutti i permessi e le autorizzazioni necessari per l'espletamento del servizio richiesto;
f. di avere accertato l'esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali eventualmente necessari per l'espletamento del servizio richiesto;

1 (*La dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale. In quest’ultimo caso deve essere fornito dall’impresa la procura speciale da cui trae i poteri di firma.). Va in ogni caso allegata la fotocopia di un documento di identità valido del firmatario.

g. di impegnarsi a tutti gli obblighi di cui alla legge n. 136 del 13/08/2010 in materia di normativa antimafia;
h. di acconsentire al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., per ogni esigenza connessa alla manifestazione d'interesse ed all'eventuale successiva procedura di affidamento del contratto;
i. di acconsentire all'invio di ogni comunicazione inerente alla seguente procedura all'indirizzo mail sopraindicato, anche senza successivo inoltro mediante servizio postale.

Descrizione sintetica (massimo 4000 caratteri) delle attrezzature (es. strumentazione di laboratorio) e delle qualifiche del personale che sarà impiegato nell'esecuzione del servizio:

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Luogo e data
FIRMA LEGGIBILE
(allegare copia del documento d'identità del/dei sottoscrittori)