ALLEGATO 1

MODELLO DI COMUNICAZIONE

Pratica n°    	

All’Amministrazione Provinciale di………………...……………………
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……….…………………

Al Sindaco del Comune
di………………………….....................
....................
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…………….

DICHIARAZIONE ATTIVITA’ IN DEROGA

OGGETTO: D.Lgs. 03/04/2006 n. 152 e s.m.i., Parte V, Allegato IV Parte I
“ Impianti ed attività di cui all’articolo 272, comma 1”.
nuovo □ modificato □ trasferito □ volturato        □

Il sottoscritto........................................................................................................................nato a……………………....…………il……………residente in………….........…............................. via/piazza………………..........……n……nella sua qualità di legale rappresentante titolare della società e/o ditta……………………………………………., con impianto e/o attività sita in....................................via/piazza……......…………….……n………....cap…......tel…….….…
.….C.F………..………....…..……P.IVA……….....……….......….…….Municipio…........……
…....…............................ASL RM/………..…..….

Preso atto delle limitazioni imposte dal D. Lgs. 152/06 e s.m.i.; Consapevole delle sanzioni previste dal D. Lgs. 152/06 e s.m.i.;
Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, ai sensi dell’art. 76 del
D.P.R. 28.12.2000 n. 445;

DICHIARA

- che la propria attività di……………………………………………………................................. rientra tra le attività le cui emissioni sono scarsamente rilevanti ai fini dell’inquinamento atmosferico, ai sensi dell’articolo 272, comma 1, alla lettera……… della Parte I, dell’Allegato IV, alla parte quinta, del D.Lgs. n. 152/2006 e ss.mm.ii.;
- che nella propria attività non si utilizzano le sostanze o i preparati classificati dal decreto legislativo 3 febbraio 1997, n. 52, come cancerogeni, mutageni o tossici per la riproduzione e ai
quali sono state assegnate etichette con le frasi di rischio R45,R46,R49,R60,R61;
- che (se presenti):
1.   il quantitativo delle materie prime ed ausiliare utilizzate sono: .............. (kg/giorno)
2.   la  potenza  termica  e/o  elettrica  degli  impianti  termici  o  di  generazione  di  energia
connessi all’attività produttiva è .................... (KW )
3.   la tipologia del combustibile utilizzato è .....................
4.   l’altezza del camino dal piano campagna è ...........................(m)
5.   l’utilizzo del generatore .......................................................

COMUNICA

che  il  proprio  impianto  è  stato/verrà  messo  in  esercizio  in data......................................................;
oppure
che la propria attività è stata /verrà avviata in data ………………………………………………;

In caso di dispositivi mobili
Tipologia di dispositivo mobile........................................................................................................ Localizzazione..................................................................................................................................
Data di inizio della campagna di utilizzo.........................................................................................

(se utilizzato all’interno di uno stabilimento fornire le seguenti informazioni)

Denominazione dello stabilimento................................................................................................... Gestore...................................................................................autorizzazione n. ...................del...... per l’attività di ........................................................................................

Dichiara
che la gestione dell’impianto e/o dell’attività sarà effettuata nel rispetto delle norme igienico-
sanitarie ed ambientali e dei regolamenti comunali, in modo tale che le emissioni in atmosfera, acustiche  ed  odorifere  prodotte  non rechino  nocumento  e disturbo  alle  vicine abitazioni  o attività.

Dichiara, inoltre
che,  al  fine  della  prevenzione  degli  infortuni  sul  lavoro,  sono  rispettate  le  norme  e  le disposizioni previste in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, ai
sensi del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81.

Prescrizioni
Il gestore dell’impianto e/o attività dovrà tenere presso l’azienda un apposito registro dove
devono essere annotati i quantitativi giornalieri delle materie prime utilizzate e delle produzioni effettuate, fatta eccezione per l’attività per le quali altre specifiche disposizioni normative e
regolamentari prevedono tali annotazioni.

I gestori degli impianti di allevamento zootecnico di cui alle lettere z) e aa) dovranno rispettare quanto  prescritto  dalla  disciplina  regionale  prevista  dall’articolo  112,  parte  III,  del  d.lgs.
152/2006 in relazione allo stoccaggio, al trasporto e allo spandimento  dei reflui zootecnici. Inoltre, dovranno adottare tutte le misure necessarie al contenimento delle emissioni polverose e
odorifere attraverso: la frequente rimozione della pollina e delle deiezioni solide e liquide degli animali e pulizia del pavimento, l’asportazione dell’intera lettiera, se presente, con cadenza periodica  in  tempi  consoni  al  rispetto  delle  norme  igienico-sanitarie,  la  realizzazione  di
recinzioni arboree frangivento; la stabulazione ed il ricovero degli animali deve essere effettuato in locali idonei perché siano rispettate volumetrie minime consigliate dalle norme europee ed
evitata la ventilazione forzata e/o di condizionamento per l’ottenimento della temperatura necessaria alla vivibilità degli animali.

N.B. la dichiarazione sarà accettata solo se completa in ogni sua parte.
Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003:
Il D.Lgs. 196 del 30.06.2003 disciplina il trattamento dei dati personali affinché lo stesso si svolga nel
pieno rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. In conformità alla citata normativa, il trattamento di cui trattasi sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Pertanto i dati di cui sopra saranno utilizzati esclusivamente a fini istruttori nell’ambito dei relativi procedimenti, conservati agli atti, e non soggetti a diffusione se non nei termini del regolamento provinciale e/o comunale di accesso agli atti e alle informazioni e per la tutela dei dati personali.

Data ……./……../……...

IL LEGALE RAPPRESENTANTE (timbro e firma)
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