ALLEGATO 1
ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE	
Pratica n°    	

All’Amministrazione Provinciale di ………………...
………………………………………………………..
…………………………………………………….….
………………………………………………………..

e p.c.	Al Sindaco del Comune di…………………………....
………………………………………………………..
………………………………………………………..

All’ARPA LAZIO
Sezione Provinciale di……………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….

OGGETTO: Domanda di adesione all’AUTORIZZAZIONE GENERALE  per le emissioni in atmosfera
provenienti da impianti per …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………… ai sensi dell’art. 272, comma 3, del D.Lgs 152/2006 per l’esercizio ell’attività in deroga di cui art. 272, comma 2, del D.Lgs 152/2006, così descritta nell’allegato IV alla parte V del D.Lgs 152/2006, parte II.

Il Sottoscritto………………....……………....…………….……………...……………....……………………….. nato a ……..................................................................................................................................il…..../..….../.......... residente a ....................................................in via............................................……………..n. ………… in qualità di legale rappresentante dell'impresa ,  della società    o dell’ente 
…………………………………………………………………………………………………………...... con sede legale in via …….………………………………....... n.……nel Comune di…………………………..(………) CAP……..…… telefono n………………..………………………….. fax n……………………..…………….… partita	IVA…….…………………………codice	fiscale………………………………iscrizione	Camera	di Commercio.n°…………………………….codice ISTAT……………

CHIEDE

di aderire all’AUTORIZZAZIONE GENERALE ai sensi dell’art. 272, c. 3 del D.Lgs 152/06, per l’esercizio dell’attività in deroga di cui in oggetto, concernente:

[1] la costruzione di un nuovo impianto
nel  Comune  di………….……………………..…….…….(……………)  CAP…….………………….......
in via ………..………………………………………n°……………telefono n…………..………………… ASL ….…………

[1]  la modifica di un impianto esistente, autorizzato con D.D. e/o protocollo n….……… del………...……, nel  Comune  di………….……………………..…….…….(……………)  CAP…….…………………....... in via ………..………………………………………n°……………telefono n…………..………………… ASL ….…………

[1]  il trasferimento di un impianto, autorizzato con D.D. e/o protocollo n….…….……… del………...……, nel  Comune  di………….……………………..…….…….(……………)  CAP…….…………………....... in via ………..………………………………………n°……………telefono n…………..………………… ASL ….…………

[1]  la variazione di titolarità, compilare la sezione specifica.

[1]  impianto anteriore al 1988 (articolo 268 comma 1 lettera i) del D.Lgs. 152/06)

DICHIARA

1.   che il numero di addetti è pari a ………………………………………………………………………
2.   che il periodo in cui avvengono le emissioni è:              ore lavorative giorno        ……………..….. giorni al mese                   ………………… mesi all’anno                    …………………
3.   che l’attività rientra tra le industrie insalubri:	CLASSE 1 	A 	B 	C 
CLASSE 2 	A 	B 	C 
NON CLASSIFICATA 
4.   che le emissioni prodotte dalla propria attività non contengono sostanze cancerogene, tossiche per la riproduzione o mutagene o di sostanze di tossicità e cumulabilità particolarmente elevate, come individuate dalla parte II dell’Allegato I alla parte V del D.Lgs 152/2006 e non contengono le sostanze o i preparati classificati dal D.Lgs 3 febbraio 1997 n. 52, e ai quali sono state assegnate etichette con le frasi di rischio R 45, R 46, R 49, R 60 ed R 61;
5.   che, al fine della prevenzione degli infortuni sul lavoro, sono rispettate le norme e le disposizioni previste in materia
di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, ai sensi del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81;

DICHIARA INFINE

6.   di essere consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito nei termini di legge e la non veridicità del contenuto determinerà la decadenza del provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Pertanto si impegna a segnalare entro 15 (quindici) giorni dal suo verificarsi qualsiasi variazione della situazione dichiarata.
7.   Di essere consapevole che la carenza della documentazione, con particolare riferimento all’esaustività degli allegati
tecnici, potrà determinare condizioni di non ricevibilità dell’istanza.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003:
Il D.Lgs. 196 del 30.06.2003 disciplina il trattamento dei dati personali affinché lo stesso si svolga nel pieno rispetto dei
diritti e  delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. In conformità alla citata normativa, il trattamento di cui trattasi sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Pertanto i dati di cui sopra saranno utilizzati esclusivamente a fini istruttori nell’ambito dei relativi procedimenti, conservati agli atti, e non soggetti a diffusione se non nei termini del regolamento provinciale e/o comunale di accesso agli atti e alle informazioni e per la tutela dei dati personali.

Data ……./……../……...

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(timbro e firma)
………………………………..

N.B.  la  domanda  dovrà  essere  inoltrata  almeno  45  giorni  prima  dell’installazione,  modifica  o  trasferimento dell’impianto o dell’avvio della attività.

[1] Indicare con una X la motivazione della richiesta di autorizzazione

Da compilare in caso di voltura dell’atto autorizzativo
(Da compilare e sottoscrivere a cura del titolare/legale rappresentante della impresa/società/ente subentrante.)

PREMESSO CHE l'impresa/società/ente (già autorizzato) Denominazione………………..…………………………………………………………………….…….……….rappresentan te legale.……………………………………….…………………………………….…………….. con sede legale sita in via
………………………………….…...…………….………………………………………....... n.………..…..  nel  Comune di…………………………………………………………………..(………..…) CAP………..….. con sede dell’impianto sita in  ……….………...…….……………………………………………………………….………....... n.…….…………  nel Comune di…………………..……………………………………………..………………..(……….…) CAP……………….. P.IVA …..…………………………………………...Cod.Fisc………………………………………………….…. è titolare della seguente autorizzazione (indicare con precisione i dati richiesti):
numero e data del provvedimento …………………………………………………………………………... numero di pratica
……………………………………………………………………………………………………….  relativa   all'attività   di
………………………………...………………………………………………………………..……………………………

CHIEDE

di volturare la suddetta autorizzazione all'impresa/società/ente (subentrante):
Denominazione ………………………….…………………………………………………………………………. rappresentante  legale  ……………………………………………………………………………………..….….. con  sede legale  sita  in  via  …………...……………..……….………………………………....... n.……………. nel  Comune di…………………………………………………………………..(……..……) CAP…………… con sede dell’impianto sita in ……………...……………………………..………..…………………………….…………....... n…………. nel Comune di…………………………………….…………………………………………………………..(……..……) CAP……….…. P.IVA ………………………………………………...Cod.Fisc………………...………………………………….

A tal fine, consapevole della responsabilità penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni non veritiere e
formazione ed uso di atti falsi

DICHIARA
• che la suddetta variazione di titolarità è intervenuta in forza di (indicare il tipo di mutamento avvenuto, se trattasi di
cessione d'azienda, donazione, fusione, cambiamento di forma giuridica, conferimento di ramo d’azienda, variazione rappresentante legale o  altro) ……………………………………………………………………………………….. a  far data dal………………………….e che la responsabilità civile, amministrativa e penale derivante dalla gestione degli impianti in oggetto è da attribuirsi in capo al sottoscritto;
• che nulla è variato circa l'attività autorizzata con i provvedimenti passati, nonché le tecnologie impiegate rispetto a quanto dichiarato nella documentazione a suo tempo inviata,
(N.B. si ricorda che, in caso diverso, deve essere chiesta una modifica dell' autorizzazione);
• di essere consapevole che tutte le dichiarazioni rese potranno essere oggetto di verifica d'ufficio;
• Altre eventuali dichiarazioni ……………………………………………..……………………………………… …………

IL DICHIARANTE *
(timbro e firma)

……………………………………

PER L'IMPRESA CEDENTE
(timbro e firma)

……………………………………

*ATTENZIONE:  in caso di cessione d'azienda, la presente istanza deve essere sottoscritta, per accettazione, anche dal legale rappresentante  dell'Impresa cedente.
N.B. In  caso di variazione NON  dovra  essere  inviata, aile Province e all'ARPA Lazio, alcuna  comunicazione di messa  in esercizio  e di messa a regime,  ne, le analisi  previste  nei primi 10 giorni  di messa  a regime. Tutto quanto sopra citato  vale solo in caso di costruzione, modifica  e trasferimento di impianto.

DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA

A) Compilare lo schema sotto riportato indicando il tipo di materie prime che si intendono utilizzare Produzione di mastici, pitture, cere, inchiostri ed affini mediamente al giorno ed all'anno, e la quantità di solventi usati all’anno.

Tipologia di materia prima e ausiliaria impiegata nel ciclo tecnologico	
Quantità annua di materia prima utilizzata (t/anno)	
Quantità massima di materia prima usate al giorno (Kg/g)	
% COV contenuti nelle varie tipologie di materie prime e/o fasi lavorative	

COV Recuperati (t/anno)	
Consumo
COV Quantità solventi usati al netto dei
recuperati
(t/anno)	*Classe di
appartenenza Allegato 1 Parte II, (tab. C per i CIV e tab. D per i COV) del D.Lgs 152/2006
Parte V	

							

							
TOTALE							

* Relativamente a  tutte  le  sostanze inorganiche volatili e  a  quelle  organiche  volatili indicarne la  tipologia e  la corrispondente classe di appartenenza

B)  Relazione  tecnica  (datata,  firmata  e  timbrata  da  un  tecnico  abilitato  e  controfirmata  dal  gestore) contenente: un calcolo teorico delle emissioni o un’analisi delle sostanze inquinanti effettuata su un impianto similare; le caratteristiche dell’impianto e del sistema di abbattimento adottato a servizio di ciascun punto di emissione; gli eventuali generatori di calore inseriti nel ciclo produttivo, gli impianti termici ad uso civile funzionanti esclusivamente a metano, GPL o gasolio che non sono sottoposti ad autorizzazione. Comunicare per questi ultimi all’autorità competente, in via preventiva, la data di messa in esercizio dell’impianto o di avvio dell’attività ai sensi dell’art. 269, comma 15 del D.Lgs. 152 del
03/04/2006, fermo restando che le potenzialità siano contenute entro quelle previste dall’art. 269, comma
14 del suddetto decreto.

C)  Compilare lo schema sotto riportato indicando tutti i punti di emissione, le caratteristiche degli stessi, attribuendo ai medesimi un numero progressivo

IMPIANTO

Punto Emissi one n.	
Altezza punto emissio ne dal tetto (m)	Durata delle emissioni	

Proveni enza	

Tipo di inquinante	Concentrazi
one dell’inquina nte in emissione
( mg/Nm3)
[2]	

Portata
(Nm3/h
)	Diamet ro o lati
(m),(mx
m) D L [1]	

Flusso di massa (kg/h)	
Tipo di impianto di abbattime nto (se presente)	
		
Ore/ giorn o	
Ore/ mes e	
Ore/ ann o								

												

[1]   barrare la casella relativa al parametro misurato
[2]   la concentrazione dell’inquinante deve rispettare i valori limite di emissione riportati nell’allegato I alla Parte V del D.Lgs
152/2006 relativi alla singola sostanza inquinante.

D)  Indicare  la  potenzialità  degli  eventuali  impianti  termici,  gruppi  elettrogeni,  gruppi  elettrogeni  di
cogenerazione a servizio dell’impianto e il tipo di combustibile utilizzato

Punto
Emissione n.	Tipo/i di
combustibile/i di cui all’allegato X parte V D.Lgs 152/2006	
Potenza termica nominale (Mw)	Diametro
del camino	Altezza del
camino dal piano campagna	

Uso del generatore	

						
						
Informazioni aggiuntive..........................................................................................................................................

E)  Allegare la planimetria del locale (datata, firmata e timbrata da un tecnico abilitato e controfirmata dal gestore) con evidenziati i punti di emissione, contrassegnati da un numero progressivo.
F)   Allegare la planimetria della zona (datata, firmata e timbrata da un tecnico abilitato e controfirmata dal
gestore) dove sorgerà l’impianto in cui siano evidenziate le costruzioni limitrofe, le loro altezze e le loro distanze dall’impianto da autorizzare, nonché lo stralcio catastale con indicazione del numero di foglio e della particella.
G)  Allegare le schede tecniche relative alle prescrizioni tecniche dell’attività e dei sistemi di abbattimento
utilizzati (Allegato 3 parte A e parte B).

Data ……./……../……...

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(timbro e firma)

…………………………………
……