ALLEGATO 5

MODELLO DI DICHIARAZIONE

Pratica n°    	

All’Amministrazione Provinciale di ………………...
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DICHIARAZIONE ATTIVITA’ IN DEROGA

OGGETTO: D.Lgs. 03/04/2006 n. 152 Parte V, Allegato IV, Parte I lettera ... ) “ Impianti ed attività di cui all’articolo 272, c. 1”
(Pratica…………………….)
Il sottoscritto……………………………………….…nato a………………………………………… il…………………...residente in……………………………………………………………………… via/piazza………………………………………………………n…………nella sua qualità di legale rappresentante titolare della società e/o ditta……………….……………………………………
sita in …………………………………….via/piazza……………………….……………n………..... cap……..…. tel………………….C.F………………………………P.IVA………………………….
Municipio…………………………………..ASL RM/………………………………………….…….
Dichiara
 che la propria attività rientra tra le attività in deroga ai sensi dell’articolo 272 c. 1 dell’Allegato IV Parte I
lettera ...) del D.Lgs. n. 152 del 03/04/2006 Parte V;
 che la propria attività consiste nella:
“..........................................................................................................................”
 che nella propria attività non si utilizzano le sostanze o i preparati classificati dal decreto legislativo 3 febbraio
1997, n. 52, come cancerogeni, mutageni o tossici per la riproduzione ai quali sono state assegnate etichette con le frasi di rischio R45,R46,R49,R60,R61;
 che la propria attività verrà messa in esercizio in data ……………………………………………………
oppure
 che la propria attività è stata /verrà avviata in data ………………………………………………………….
Si allega alla dichiarazione:
1.   Relazione Tecnica corredata di diagramma di flusso relativo alle lavorazioni svolte.
2.   Planimetria della zona oggetto dell’attività
(Il gestore dell’impianto e/o attività dovrà tenere presso l’azienda un apposito registro dove devono essere
annotati i quantitativi giornalieri delle materie prime utilizzate e delle produzioni effettuate fatta eccezione per l’attività di cui alla lettera z  Parte V, Allegato IV  D.Lgs. 03/04/2006 n. 152, salvo diversamente prescritto dalla disciplina regionale prevista dall’articolo 112, parte III, del d.lgs. 152/2006 )

Dichiara inoltre
che, al fine della prevenzione degli infortuni sul lavoro, sono rispettate le norme e le disposizioni previste in materia  di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, ai sensi del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81.

N.B. la dichiarazione sarà accettata solo se completa in ogni sua parte.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003:
Il D.Lgs. 196 del 30.06.2003 disciplina il trattamento dei dati personali affinché lo stesso si svolga nel pieno rispetto dei
diritti e  delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. In conformità alla citata normativa, il trattamento di cui trattasi sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Pertanto i dati di cui sopra saranno utilizzati esclusivamente a fini istruttori nell’ambito dei relativi procedimenti, conservati agli atti, e non soggetti a diffusione se non nei termini del regolamento provinciale e/o comunale di accesso agli atti e alle informazioni e per la tutela dei dati personali.

Data ……./……../……...

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(timbro e firma)

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