SCHEMA DI DOMANDA C

		(III^ fascia Comuni ed Unioni con popolazione superiore a 10.000 ab.) 

MODULO  DI  DOMANDA PER I COMUNI ED UNIONI 
con popolazione superiore a 10.000  abitanti

									
					AREA DI COORDINAMENTO TERRITORIALE
					DI …………………….
					Via……………………
					C.A.P…………………
					……………………….

Oggetto:  Richiesta contributo inerente D.G.R. n. 529 del  05/08/2014 - Avviso pubblico “Contributi sulla spesa di acquisto di attrezzature  necessarie per il potenziamento dei corpi e servizi di polizia locale” L.R. n. 1/2005 art. 8, comma 1, lettera a). 

 ENTE RICHIEDENTE	

Il sottoscritto…………………………………………………………………………………..………

in qualità di rappresentante legale dell’ Ente 

…………………………………………………………………………………………………… 

con sede legale ubicata in 

………………………………………………………………......……………………………………

Via……………………………………………………………………………………………….………

CAP……………………….................Provincia di  ……………………………………………………

Tel……………………………….

Fax…………………………….......
E- mail……………………………………………………………...
PEC…………………………………………………………………

CHIEDE

di poter usufruire del contributo per l’ acquisto di attrezzature necessarie per il potenziamento dei corpi e servizi di polizia locale, in quanto l’Ente da me rappresentato:     	

E’ un Ente Locale che gestisce il servizio di polizia locale in  forma singola 

•	 ( Si)   

•	 (NO)  

…………………………………………………………………………………………………

Indirizzo della sede del comando di polizia locale

.......................................................................................................................................................		     
CRITERI DI PRIORITA’ NELLA VALUTAZIONE DELLE DOMANDE
Compilare gli spazi tratteggiati e barrare le caselle che interessano . Fare riferimento al paragrafo 6.)  dei criteri del bando. 

QUANTITA‘, TIPOLOGIA ED IMPORTO SINGOLO DELLE ATTREZZATURE CHE SI INTENDONO ACQUISTARE

Autovetture…………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Informatica ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

motoveicoli………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

motocicli………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………

strumenti di controllo e di rilevazione di velocità………………………………………………..
tasso alcolico……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

altro……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………	
                                                                  
                                            TEMPI E MODALITA’ DI REALIZZAZIONE

    (entro 12 mesi dall’accettazione del contributo assegnato da parte dell‘Ente, salvo una proroga debitamente autorizzata)

RELAZIONE

DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEL PROGETTO DA CUI SI DESUME, IN PARTICOLARE, IL MIGLIORAMENTO ED IL POTENZIAMENTO DEL SERVIZIO DI POLIZIA LOCALE NEL CONTESTO TERRITORIALE, NONCHE‘ LA DESCRIZIONE DELLA TIPOLOGIA, QUALITA‘ ED EFFICACIA DEGLI STRUMENTI RICHIESTI, RISPETTO ALLE CRITICITA‘ DEL SERVIZIO RAPPRESENTATE DALL’ENTE. 
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CRITERI DI PRIORITA’ NELLA VALUTAZIONE DELLE DOMANDE
Compilare gli spazi tratteggiati e barrare le caselle che interessano . Fare riferimento al paragrafo 6.)  dei criteri del bando. 

Caratteristiche geografico- ambientali
Rapporto tra popolazione residente nel centro dell’Ente locale e popolazione residente in zone decentrate

a. Popolazione residente 

…………………………………………………………………………………………………………

b. Popolazione residente nel centro

…………………………………………………………………………………………………………
c. Popolazione residente in zone decentrate 

…………………………………………………………………………………………………………
Rapporto tra gli ultimi due dati (b./c.) – dividere i dati numerici

………………………………………………………………………………………………………..

Frequenza erogazione contributi. 

Contributi concessi per l’acquisto di attrezzature necessarie al potenziamento del servizio di polizia locale:
	
 Contributo concesso anno 2012     (SI)       ⁯  (NO)

 Contributo concesso anno 2010      (SI)      ⁯   (NO)

barrare le caselle che interessano 

Incremento della popolazione residente. 

          Incremento in percentuale della popolazione residente nei periodi estivi o comunque in determinati periodi dell’anno per gli elevati flussi turistici. 

Incremento della popolazione fino al 30%............................................................................................                		             
………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………....

Incremento della popolazione fino al 60%..........................................................................................				
………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………

Incremento della popolazione oltre il 60%.............................................................................................

………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………

Contributo richiesto alla Regione sull’importo complessivo dell’ intervento/i.

•	€.  (costo totale dell’  intervento/i).………….……

•	€.  (contributo regionale pari al 90% della spesa complessiva, con importo massimo concedibile pari ad  €. 50.000/00) …………..……………….  

•	€.  (quota a carico del Comune) ………………………………

	

                                             

RESPONSABILE DEL PROGETTO

    ………………………………………………………………………………………………………
     Tel. ……………………………………      Cell…………………………………….                         
     E.mail  ………………………………...      Fax……………………………………..

A tale scopo

SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA', AFFERMA:

1.	di essere consapevole che la carenza o la non conformità dei documenti con le prescrizioni richieste dal bando, comporterà l’ esclusione dalla graduatoria;
2.	che il progetto dovrà essere realizzato entro 12 mesi dall’accettazione del contributo da parte dell’Ente, salvo proroga debitamente autorizzata;
3.	che i dati esposti e le dichiarazioni fatte ai fini dell’acquisizione di eventuale punteggio di priorità, sono veritiere e fondate su fonti documentarie ufficiali o su stime ricavate da elementi di valutazione reali e comunque reperibili;
4.	di autorizzare la Regione Lazio al trattamento dei dati ex. L.675/95 e successive modificazioni e integrazioni;
5.	di autorizzare la Regione Lazio a dare pubblicità ai progetti approvati, anche a mezzo stampa e per via telematica.
6.	di non chiedere e /o ricevere fondi da altri Enti pubblici per il medesimo progetto.

  Allega inoltre la seguente documentazione:

1.   Delibera di Giunta di approvazione del progetto;
      2.   Schema di domanda C, in cui si specificano :

-	l’ intervento/i da realizzare;

-	le risorse strumentali da acquistare;

-	il  costo totale dell’ intervento/i;
-	il contributo regionale (percentuale 90% del costo totale) per un importo massimo concedibile pari ad €. 50.000/00;
-	l’impegno a finanziare con fondi propri  una quota percentuale dell’ intervento  pari ad almeno il 10%;
-	gli obiettivi, le finalità e la congruità del progetto in rapporto alla soluzione di specifiche criticità rappresentate dall’ Ente.

  ……………………li…………..……..                                                           In fede

 …….....…………………
                                                                                                                                               Il legale rappresentante
								                            Sindaco o chi ne fa le veci