Spett.le 
REGIONE LAZIO
Direzione Regionale Programmazione Economica, Bilancio, Demanio e Patrimonio
Via R.R. Garibaldi, 7
00145 Roma

Pec:_____________________________________

DICHIARAZIONE IN ORDINE AI REQUISITI MINIMI DI AMMISSIONE NONCHÉ ALTRE DICHIARAZIONI NECESSARIE PER L’ISCRIZIONE NELL’ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA CONSULTARE PER L’ACQUISIZIONE DEI SERVIZI DI ANALISI E VALUTAZIONE PREVISTI DAI PIANI DI VALUTAZIONE DEL POR FSE 2014 E DEL POR FESR 2014-2020.

Oggetto: Domanda di iscrizione nell’elenco di operatori economici da consultare per l’acquisizione dei servizi di analisi e valutazione previsti dai Piani di Valutazione del POR FSE 2014-2020 e del POR FESR 2014-2020

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a il _____________________ a ____________________________________________(____________)
in qualità di ___________________________________________________________________________ [nel caso di società la dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante del concorrente o da un procuratore, in tale caso indicare gli estremi della procura che dovrà essere allegata] 
della società _____________________________________________________________________________
con sede in ____________________________, via ______________________________________________
codice fiscale n. ________________________ partita I.V.A. ___________________ Tel. _______________
PEC __________________________________________________________________ a cui essere contattati

CHIEDE

l’iscrizione nell’Elenco Operatori Economici da consultare per l’acquisizione di servizi di analisi e valutazione delle politiche pubbliche, previsti dai Piani di Valutazione del POR FSE 2014-2020 e del POR FESR 2014-2020 per le seguenti categorie di specializzazione:

Analisi e previsioni dell’andamento del mercato del lavoro		
Analisi dei sistemi di istruzione e formazione		
Analisi nel campo dell’innovazione sociale		
Analisi e previsioni economiche, con particolare riferimento al sistema manifatturiero, alla ricerca e innovazione, all’export e al settore finanziario		
Valutazioni degli impatti basate sulla teoria del cambiamento (theory-based impact evaluations)		
Metodi quantitativi per stimare gli effetti prodotti da politiche pubbliche, secondo un approccio controfattuale (counterfactual impact evaluations)		
Metodi qualitativi per ricostruire processi d’implementazione di programmi complessi e mettere in evidenza eventuali carenze attuative		
Strumenti di misurazione e verifica della performance delle organizzazioni incaricate di erogare servizi collettivi e di eseguire specifici compiti operativi		

Ai fini di cui sopra 
DICHIARA

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,
ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nelle successive sezioni corrispondono a verità:

Sezione A	“Dichiarazioni relative ai requisiti di partecipazione”
Sezione B	“Dichiarazioni relative ai requisiti di ordine generale”
Sezione C	“Altre dichiarazioni necessarie per l’iscrizione al sistema di qualificazione”

ELENCO DEI DOCUMENTI DA PRESENTARE AI FINI DELL’ISCRIZIONE

•	copia fotostatica del documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti firmatari;
•	certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A, in forma non sintetica in corso di validità, con dicitura antimafia ai sensi dell’art. 9 del D.P.R. 252/98
•	documentazione attestante la qualifica/esperienza nelle categorie di specializzazione per le quali si richiede l’iscrizione.

SEZIONE A

Con riferimento ai requisiti di partecipazione

1)  che l'impresa è iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, o in registri professionali equivalenti in Paesi UE o equiparati, indicando nel dettaglio [specificare]:
denominazione __________________________________________________________________________;
natura giuridica __________________________________________________________________________;
numero e data di iscrizione presso il Registro stesso _____________________________________________;

2) che è in regola con gli adempimenti contributivi e fiscali;

codice fiscale ________________________________partita I.V.A. _____________________________;

indicazione dei legale rappresentante ___________________________________;

sede legale______________________________________________________________________________;

sede operativa/indirizzo attività _____________________________________________________________;

data inizio attività e durata __________________; oggetto sociale/oggetto dell'attività esercitata [compatibile con l’oggetto della presente procedura] _____________________________________;

ovvero in alternativa

	 che l’Operatore economico candidato non è tenuto all’obbligo di iscrizione nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. per le seguenti motivazioni __________________________________________

3)	 che non vi sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente alla data di presentazione della richiesta di qualificazione.

4)	 che la società, attualmente non è in liquidazione, né per la stessa si stiano avviando procedure fallimentari o di concordato preventivo che non risultano ancora registrate presso il Tribunale fallimentare.

SEZIONE B

Con riferimento ai requisiti di ordine generale, dichiara altresì di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 80 del d.lgs. 50/2016 e s.m.i. e, precisamente:

5)  che non si trova nelle condizioni di cui all’art. 80, commi 1, lettere a), b), c), d), e), f) e g), comma 2, comma 4, comma 5, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m) del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.

6)  di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla L. n. 68/1999 e s.m.i., in quanto:

 ha ottemperato e, nel caso ricorresse a nuove assunzioni, ottemperà agli obblighi di assunzione di cui alla L. n. 68/1999 e s.m.i. ed è pertanto in regola;

 non è soggetta agli obblighi previsti dalla L. n. 68/1999 e s.m.i. per i motivi di seguito riportati:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

 che, nel caso di rateizzazione delle imposte/versamento dei contributi è in regola con il versamento delle rate

7)  che nei confronti del sottoscrittore:

a.	 non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, con o senza il beneficio della non menzione, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 c.p.p. per i reati di cui all’art. 80, comma 1 del d.lgs. 50/2016 e s.m.i.;

b.	  non abbia subito condanne o interdizione dai pubblici uffici negli ultimi 5 anni dalla data di presentazione della domanda di qualifica, con sentenza definitiva

c.	  che per quanto di propria conoscenza, NON abbia violato obblighi applicabili in materia di diritto ambientale, sociale e del lavoro.

SEZIONE C

Altre dichiarazioni necessarie per l’iscrizione al sistema di qualificazione

8)  [in caso di Consorzi di Cooperative di produzione e lavoro e di Consorzi Stabili costituiti di cui, rispettivamente all’art. 45, comma 2, lettere b) e c) del d.lgs. n. 50/2016 e s.m.i.] che, ai sensi dell’art. 48 comma 7 del d.lgs. 50/2016 e s.m.i., il Consorzio concorre alla presente procedura per i seguenti soggetti consorziati:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ovvero, in alternativa

 intende eseguire in proprio le prestazioni oggetto dell’appalto.

9)  [eventuale in caso di ricorso all’avvalimento] che al fine di soddisfare il/i requisito/i di partecipazione _____________ [indicare il requisito di partecipazione] il concorrente si avvale alle condizioni e ai limiti di cui all’art. 89 del d.lgs. 50/2016 e s.m.i. del seguente operatore economico ____________________________
[indicare denominazione e ragione sociale dell’impresa ausiliaria];

10)  di aver adempiuto a tutti gli obblighi verso i propri dipendenti derivanti da disposizioni legislative e regolamentari vigenti in materia di lavoro, ivi comprese quelle in materia di sicurezza, previdenza e disciplina infortunistica e che la società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:

INAIL 
Codice Impresa		INAIL
Posizioni
Assicurative territoriali		
INPS 
Codice Impresa		INPS 
Sede Competente		

11)  di essere a conoscenza che la Regione Lazio si riserva il diritto di procedere a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;

12)  di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, il concorrente verrà escluso dalla procedura e che l’Amministrazione regionale procederà ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000;

13)  di aver preso visione e di accettare senza riserva alcuna tutte le norme e le condizioni previste nell’Avviso pubblico per la formazione di un Elenco di Operatori Economici da consultare per l’acquisizione dei servizi di analisi e valutazione previsti dai Piani di Valutazione del POR FSE 2014-2020 e del POR FESR 2014-2020 e sue rettifiche e integrazioni;

14)  di aver ricevuto tutte le informazioni previste dagli artt. 7 e 13 del d.lgs. 196/2003 e ss.mm.ii. e di prestare il consenso al trattamento dei dati personali per la partecipazione alla procedura in oggetto;

Data	__________, _____________________
										Firma

								______________________________

Nota Bene:

 La dichiarazione deve essere sottoscritta con firma leggibile e corredata da fotocopia del documento di identità in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e s.m.i.