Spett.le
REGIONE LAZIO

ALLEGATO B

Direzione Regionale Programrnazione Economica, Bilancio, Demanio e Patrimonio
Via R.R. Garibaldi, 7
00145  Roma

Pee:----------------------------------

DlCHIARAZIONE IN  ORDINE AI   REQUISITI MINIM/  DI  AMMISSIONE NONCHE ALTRE DICHIARAZIONI NECESSARIE PER  L'ISCRIZIONE NELL'ELENCO DEGLI OPERATOR/ ECONOMIC/   DA     CONSULTARE   PER    L'ACQUISIZIONE   DEI     SERVIZI   DI    ANALISI   E VALUTAZIONE PREVISTI DAI  PlAN/ DI  VALUTAZIONE DEL  POR  FSE  2014  E DEL  POR  FESR
2014-2020.

OGGETTO: DOMANDA DI ISCRJZIONE NELL'ELENCO Dl OPERATORi ECONOMIC! DA CONSULTARE  PER L'ACQUISIZIONE DEI SERVIZI Dl ANAL/Sf E VALUTAZJONE PREVISTI DAl PIAN/ Dl VALUTAZIONE  DEL POR FSE 2014-2020 E DEL POR FESR 2014-202fi

ll/la sottoscritto/a -----------------------------------------------------------------
nato/a il                         a                                                                                            ('-                                      ..))
in  qualita   di
[nel  caso  di societa  Ia dichiarazione deve  essere  resa dallegale rappresentante del concorrente o da  un procuratore, in tale caso indicare  gli estremi della procura che dovra essere  allegata]
dellasocieta                        

con sede in

, via ------------------------------------------

codice fiscale n. 	partita I.V.A.  	Tel.
PEC	 	
contattati

a 	cui 	essere

CIDEDE

l 'iscrizione   nell'Elenco   Operatori  Economici  da  consultare  per  l'acquisizione  di  servizi  di  analisi  e valutazione delle politiche pubbliche, previsti dai Piani di Valutazione del POR FSE 2014-2020 e del POR FESR 2014-2020 per le seguenti categorie di specializzazione:

Analisi e previsioni dell'andamento del mercato dellavoro                                                        D Analisi dei sistemi di istruzione e formazione                                                                                    D Analisi nel campo dell 'innovazione sociale                                                                                        D
Analisi e previsioni economiche, con particolare riferimento al sistema manifatturiero,
alla ricerca e innovazione, all'export e al settore :finanziario	D

Valutazioni degli impatti basate sulla teoria del cambiamento (theory-based impact 	D
evaluations)

Metodi quantitativi per stimare gli effetti prodotti da pelitiche pubbliche, secondo un
approccio controfattuale (counterfactual impact evaluations) 	D

1 In caso di ATI, o altri raggruppamenti temporanei d 'impresa!professionisti, devono essere presentate tante domande quar.te sono le imprese/professionisti  partecipanti

ALLEGATO B

Metodi  qualitativi per ricostruire processi d'implementazione di programmi complessi e
mettere  in evidenza eventuali carenze  attuative 	D

D

Strumenti di misurazione e verifica della performance delle organizzazioni incaricate di erogare servizi collettivi  e di eseguire specifici  compiti operativi

Ai fini di cui sopra

DICHIARA

consapevole della responsabilita penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art.76 del D.P.R. 445/2000, nonche delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato,
ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualita riportati nelle successive sezioni corrispondono a verita:

Sezione  A 	"Dichiarazioni relative ai requisiti di partecipazione" Sezione B 	"Dichiarazioni relative ai requisiti di ordine generale"
Sezione  C 	"Altre dichiarazioni necessarie per l'iscrizione al sistema di qualificazione"

ELENCO DEI DOCUMENT!DA PRESENTARE AI FINI DELL'ISCRIZIONE

copia fotostatica del documento di identita in corso di validita  di ciascuno dei soggetti finnatari; documentazione attestante la qualifica/esperienza nelle categorie di specializzazione per le quali si richiede 1'iscrizione.

ALLEGATO B

SEZIONE A

Con riferimento ai requisiti di partecipaziooe

1) 0 che l'impresa e iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, o in registri professionali equivalenti in Paesi UE o equiparati, indicando nel dettaglio [speci.ficare}:
denominazione ------------------------------------------------------------------ -

natura

numero e data di iscrizione presso il Registro stesso

giuridica

:

2) Oche e in regola con gli adempimenti contributivi e fiscali;

codice fiscale    	r artita I.V.A. ----- - - -------------------

indicazione dei legale rappresentante ---------------------------------

sedelegale 	

sede operativa/indirizzo attivita ---------------------------------------------------------

data   inizio   attivita   e   durata

oggetto   sociale/oggetto   dell'attivita   esercitata

[compatibile con l'oggetto della presente procedural---------------------------------

ovvero in alternativa

0 che l'Operatore  economico candidato none tenuto all'obbligo di iscrizione nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. perle seguenti motivazioni -------------------------------------

3)  0 che non vi sono soggetti cessati dalla carica nell'anno  antecedente alia data di presentazione della richiesta di qualificazione.

4)  0 che  Ia societa,  attualmente  non  e in liquidazione,  ne  per  la stessa  si stiano  avviando procedure fallimentari   o  di  concordato  preventivo   che  non  risultano  ancora   registrate   presso  il Tribunale fallimentare.

AllEGATO B

SEZIONEB

Con riferimento ai requisiti di ordine generate, dichiara altresi di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 80 del d.Igs. 50/2016 e s.m.i. e, precisamente:

5) D che non si trova nelle condizioni di cui all'art. 80, commi 1, lettere a), b), c), d), e), f) e g), comma 2, comma 4, comma 5, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), 1), m) del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.

6) D di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto allavoro dei disabili di cui alia L. n. 68/1999 e s.m.i., in quanto:

D ha ottemperato e, nel caso ricorresse a nuove assunzioni, ottempera agli obblighi di assunzione di cui alia L. n. 6811999 e s.m.i. ed e pertanto in regola;

Dnone soggetta agli obblighi previsti dalla L. n. 68/1999 e s.m.i. peri  motivi di seguito riportati:

D che, nel caso di rateizzazione delle imposte/versamento dei contributi e in regola con il versamento delle rate

7) D che nei confronti del sottoscrittore:

a. D non e stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, con o senza il beneficio della non meruione, u emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 c.p.p. peri  reati di cui all'art. 80, comma
1 del d.lgs. 50/2016 e s.m.i.;

b.  D non abbia subito condanne o interdizione  dai pubblici uffici negli ultirni 5 anni dalla data  di presentazione della domanda di qualifica, con sentenza defmitiva

c.  D che per quanto di propria conoscenza, NON abbia violato obblighi applicabili in materia di diritto ambientale, sociale e dellavoro.

SEZIONE C

Altre dichiarazioni necessarie  per l'iscrizione al sistema  di qualificazione

ALLEGATO B

8) 0 [in caso di Consorzi di Cooperative di produzione e lavoro e di Consorzi Stabili costituiti di cui. rispellivamente all'art.  45, comma 2, !ettere b) e c) del d.lgs. n. 50/2016 e s.m.i.] che, ai sensi dell'art. 48 comma  7 del d.lgs.  50/2016 e s.m.i., il Consorzio  concorre  alla  presente  procedura  peri seguenti  soggetti consorziati:

ovvero, in alternativa

0 intende eseguire in proprio le prestazioni  oggetto dell'appalto.

9) 0 [eventuale in caso di ricorso all 'avvalimento} che al flne di soddisfare  illi requisito/i di partecipazione
                            [indicare il requisito di partecipcdone] il concorrente si avvale aile condizioni  e ai limiti di
cm      all 'art.       89      del      d.lgs.       50/2016     e      s.m.1.      del      seguente       operatore      econornico

[indicare denominazione e ragione sociale dell 'impresa ausiliaria];

10) 0 di aver adempiuto a tutti gli obblighi  verso i propri dipendenti  derivanti  da disposizioni  legislative  e regolamentari vigenti  in  materia   di  lavoro,  ivi  comprese  quelle  in  materia   di  sicurezza,   previdenza  e disciplina  infortunistica e che la societa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:

INAll.
Codice  Impresa		INAll.
Posizioni
Assicurative territoriali		
INPS
Codice  Impresa		INPS
Sede Competente		

11) 0 di essere  a conoscenza che  la Regione  Lazio  si riserva  il diritto  di procedere  a  verifiche, anche  a campione, in ordine alia veridicita delle dichiarazioni;

12) 0 di essere  consapevole che, qualora  fosse accertata la non veridicita  del contenuto  delle dichiarazioni rese,  il concorrente verra  escluso  dalla  procedura   e che 1'Amministrazione regionale  procedera  ai  sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000;

13)  0 di  aver  preso  visione  e di  accettare  senza  riserva  alcuna  tutte  le  norme  e le  condizioni  previste nell'Avviso pubblico  per Ia formazione di un Elenco di Operatori Economici da consultare  per I'acquisizione dei  servizi  di  analisi  e valutazione previsti  dai Piani  di Valutazione del  POR  FSE  2014-2020 e del POR FESR 2014-2020 e sue rettiflche  e integrazioni;

14) 0 di aver  ricevuto  tutte  le informazioni previste  dagli artt. 7 e 13 del d.lgs. 196/2003 e ss.rnrn.ii. e di prestare i1 consenso a!trattamento dei dati personali  per la partecipazione alia procedura in oggetto;

Data

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Firma

Nota Bene:

La dichiarazione deve essere sottoscritta con firma leggibile e corredata da fotocopia del documento  di identita in corso di v2lidita, ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 . 4445e s.m.i.