DICHIARAZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETTERA b), DEL D.LGS. N.50/2016, PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSESSMENT SULLA PERCEZIONE ESTERNA DELL’OPERATO DELLA REGIONE LAZIO

La gara ha per oggetto l’affidamento di un servizio di assessment sulla percezione esterna dell’operato della Regione Lazio delle politiche regionali dedicati a persone ed imprese, con particolare attenzione ai seguenti cinque settori: politiche sanitarie, politiche di sviluppo economico, politiche dell’innovazione digitale, politiche dell’innovazione dei servizi amministrativi, politiche del lavoro .

Regione Lazio – Giunta regionale
Direzione regionale Centrale Acquisti
Trasmessa esclusivamente con PEC: centraleacquisti@regione.lazio.legalmail.it

Il      sottoscritto/a_____    ____________________________________________      in      qualità      di titolare/legale                                                                                                                             rappresentante dell’impresa__________     _______________________________________    con     sede     legale     a
_____________________________________________________________   e    sede    operativa    a
_________________________________________________________                                               C.F.

_______________________________codice	fiscale

____________	e	partita	IVA

________________________________	e-mail

_________________________________	pec

(obbligatoria) _________    ________________________ _____________________________________ consapevole di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 nonché delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di  formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, ai fini della manifestazione di interesse in oggetto,
DICHIARA
a) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare  pubbliche di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016;

b1)     che     l’Impresa     è     iscritta     nel     Registro     Imprese     presso     la     C.C.I.A.A.     di
………………………………....………............  al  R.E.A.  (Repertorio  Economico  Amministrativo)  n.
....................................... in data .................................................
OPPURE
b2)   che  l’Impresa  è   iscritta  nel  Registro  delle  Commissioni  provinciali  per   l'artigianato  di
………………………………. al n. …………………………. in data …………………….
OPPURE
b3)             di             essere             iscritto             nell’Albo             dell’ordine             professionale
…………………………………………………………………..       di        ……………………………..        n.
…………………………. in data …………………….

c) di avere esperienza nella progettazione, realizzazione di strumenti e attività di assessment realizzate nell’interesse della pubblica amministrazione. Tale esperienza dovrà essere comprovata da un fatturato nell’anno 2016 pari almeno all’importo a base di gara, di cui almeno il 10% in servizi analoghi a quello posto a base di gara;

d)  almeno un  contratto per  servizio analogo stipulato nell’ultimo triennio  (2014 2015 2016) con la pubblica amministrazione, o enti assimilabili, riportando qui di seguito:
1) oggetto della prestazione resa;
2) Amministrazione Committente;
3) Importo della prestazione;
4) durata e periodo di svolgimento del servizio .

Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti dalla Regione Lazio saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del presente procedimento.

La presente dichiarazione viene inviata esclusivamente tramite pec al seguente indirizzo:
entro e non oltre il termine perentorio f issato alle ore xx  del giorno xx            2017 e dovrà riportare  il come oggetto “DICHIARAZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETTERA b), DEL D.LGS. N.50/2016, PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSESSMENT SULLA PERCEZIONE ESTERNA DELL’OPERATO DELLA REGIONE LAZIO”.

Data                                                                                              Timbro e firma del Rappresentante legale

Allegare fotocopia di valido documento di identità leggibile