IN  BOLLO € 16,00 esenti
ONLUS e Comuni
(Al. b DPR. 642/1972 e ss.mm)

Allegato A)
Scheda di domanda e proposta dell’evento da redigere su carta intestata

Regione Lazio
Direzione Centrale Acquisti
Area comunicazione
Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7
00145 Roma

Richiesta di contributo Avviso di cui alla Determinazione n.	del
Periodo: 1 giugno – 31 ottobre 2019

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………… nato/a a …………………………………… (Prov.………..) il …/…/…. e residente in ……………….via…………………………………………………………………….n………..CAP………………. C.F. ……………………………………………..telefono …………………………………. e-mail ………………………………………………. Documento di identità ……………………………………………………………..data di rilascio: ……………………………………... in qualità di legale rappresentante dell’Ente ……………………………………………………………………………………….…… con sede legale……………..………….via……………………………………………………………………….n.………..CAP……………… telefono…..…………………..…….email: …………………………….......................pec: ………..……………………………………… codice fiscale / partita IVA …………………………..…………………………………………………………………………………………….
CHIEDE

Ai sensi del Regolamento Regionale n. 19 del 17 luglio 2018 un contributo per la realizzazione dell’evento
denominato:

……………………………………………………………………………………………………………………

Riconducibile alla/e seguente/i attività (indicare con una X)

a) assistenza e sicurezza sociale;

b) iniziative di solidarietà, di impegno civile e sociale, tutela e promozione dei diritti umani, con particolare riferimento alle attività di volontariato a favore di giovani, anziani e persone svantaggiate;

c) istruzione, formazione e cultura, contrasto alla dispersione scolastica;

d) promozione della pratica sportiva e di attività ricreative del tempo libero;

e) sviluppo dell'economia e dell'occupazione;

f) tutela dell'ambiente, del paesaggio e del territorio anche in occasione di visite istituzionali o di eventi di particolare rilevanza pubblica;

g) valorizzazione, conservazione dei beni artistici e storici anche mediante digitalizzazione e/o riproduzione di documenti esistenti;

h) promozione e diffusione dei valori e dei principi: della democrazia, pari opportunità, solidarietà, integrazione tra i popoli, partecipazione e della condivisione dei beni comuni, da realizzarsi anche mediante o in occasione di incontri istituzionali con autorità;

i) turismo e folklore regionale, con particolare riferimento alla valorizzazione delle tradizioni, comprese le manifestazioni enogastronomiche e dell'artigianato, le rassegne teatrali, musicali, cinematografiche, pittoriche, scultoree e librarie;

j) salvaguardia della salute, con particolare riferimento alle iniziative volte alla divulgazione scientifica.

che si svolgerà a……………………………………………………………………………………………………………………………………… nel/i giorno/i …………………………………………………………………………………………………………………………………………. la cui organizzazione avrà/ha avuto inizio il ……………………….. e terminerà/è terminata il ……………….……...

A tale riguardo, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

ai sensi e per gli effetti del DPR 28/12/2000, n.445 (barrare le dichiarazioni di interesse)

□ di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali in conformità alle normative vigenti
(D.lgs. 196/2003; Regolamento UE 679/2016);

□ di non essere beneficiario, nell’esercizio finanziario di riferimento fino alla domanda, di contributi/finanziamenti erogati dall’Ufficio di Presidenza del Consiglio regionale del Lazio e/o dalle Direzioni regionali in attuazione di specifiche previsioni disposizioni e/o leggi di settore;

ovvero

□ di aver ottenuto, per la medesima iniziativa, nell’esercizio finanziario di riferimento fino alla domanda, un contributo concesso dalla Direzione Regionale/Ente dipendente……………..………..per complessivi euro…………………………;

□ che non sussistono cause di esclusione di cui all’articolo 80 del d.lgs. 50/2016;

□ di assumersi l’obbligo della tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136;

□ che relativamente ai contributi delle Direzioni Regionali o Enti dipendenti, alla data di presentazione
dell’istanza (barrare lettera di interesse):

a) ha partecipato, per la medesima iniziativa, ad una procedura attuata dalle Direzioni Regionali o Enti dipendenti, senza aver ottenuto il finanziamento ovvero con esito ………………………. (da indicare esclusione, vincitore non finanziato, ecc.);

b) ha partecipato, per la medesima iniziativa, ad una procedura attuata dalle Direzioni Regionali o Enti dipendenti, ancora in itinere;

□ di indicare espressamente, sui manifesti e sul materiale pubblicitario relativo all'iniziativa o alla manifestazione, la seguente dicitura: "Con il contributo della Regione Lazio”;

□ di essere iscritto all’albo/registro regionale di riferimento di cui all’articolo 3, comma 3 del presente avviso (per gli enti tenuti all’iscrizione);

ovvero

□ di aver concluso la procedura di iscrizione on-line all’albo/registro regionale di riferimento (per gli enti tenuti all’iscrizione ma con procedura non ancora completata) alla data di scadenza del bando di cui al presente avviso;

□ di autorizzare l’Amministrazione ricevente, in relazione al procedimento amministrativo di cui trattasi, al trattamento dei dati in esso contenuti ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 ss.mm. (Codice in materia di protezione di dati personali) e del Regolamento UE 679/2016;

□ di essere a conoscenza che gli obblighi di pubblicazione, ai sensi dell’art. 26 D.Lgs. 33/2013 e ss.mm., comportano la possibilità di una diffusione dei dati progetto e dei dati personali, se pertinenti, diversi da quelli sensibili e giudiziari, attraverso il sito istituzionale, anche in relazione a possibili motori di ricerca web;

□ di non aver conferito incarichi né concluso contratti di lavoro con ex dipendenti della Regione Lazio che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa;

Allega alla presente istanza

(barrare le dichiarazioni di interesse)

□    copia dello statuto e dell'atto costitutivo con la nomina del Rappresentante Legale in carica, da cui si evince la costituzione dell’Associazione risalente ad almeno sei mesi antecedenti la pubblicazione dell’Avviso;
ovvero

□ dichiarazione che lo stesso è stato già trasmesso alla Regione Lazio - Direzione………………………………………...................................in data……………..…..e che non ha subito variazioni;

□ Copia di un documento d’identità del legale rappresentante dell’ente proponente in corso di validità, a pena di inammissibilità;

□ Proposta dell’evento;

□ (Eventuale a fini meramente esplicativi) Ogni altro eventuale documento illustrativo della proposta di evento, inclusi rendering multimediali o altri modelli su supporto informatico;

□ Atto di impegno di realizzazione del progetto (solo per soggetti pubblici).

Per ogni comunicazione i riferimenti del responsabile dell’organizzazione dell’evento sono: Nominativo…………………………..……………………………………………………………………………………………………… Indirizzo…………………………….…………………………………………………………………………………………………………. recapito telefonico ………………………………………………………………………………fax…………………………………… e-mail …………………………………………………………………… PEC………………………………………………………………..

PROPOSTA DELL’EVENTO

Titolo dell’evento: “………………………………………….…”

Localizzazione evento                                              Sede:    città Data dell’evento                                                       gg.mm.anno Data d’inizio dell’organizzazione                           gg.mm.anno Data finale dell’organizzazione                              gg.mm.anno

Denominazione proponente

Sintesi delle attività svolte dal proponente negli anni precedenti

1-Descrizione dell’evento

1.1 - Descrivere l’evento proposto e gli obiettivi perseguiti

Rilevanza territoriale e tematica dell’evento

2.1  Specificare se all’evento partecipano personaggi di rilievo nazionale o internazionale, con indicazione dei relativi nominativi ovvero riconoscimento del patrocinio da parte di altri soggetti pubblici (allegare attestazione del riconoscimento)

2.2  Indicare le modalità di informazione, diffusione e pubblicizzazione dell’evento (stampa, TV, radio e internet) specificando il livello territoriale prescelto: provinciale, regionale, nazionale o internazionale

2.3  In caso di pubblicizzazione a mezzo quotidiani, specificare quali, nonché la rilevanza locale, regionale, nazionale o internazionale degli stessi.

2.4  Specificare provenienza e numero dei fruitori, attesi, dell’evento. Indicare se è un evento di tradizione pluriennale.

2.5  Evidenziare la rilevanza dell’interesse collettivo e ricaduta territoriale dell’iniziativa, nonché
coerenza delle finalità della stessa con gli obiettivi regionali.

2.6  Evidenziare l’eventuale significatività storica, istituzionale e sociale dell'iniziativa.

3. Modalità organizzative

3.1 Descrivere fasi e modalità  di attuazione dell’evento nonché il cronoprogramma organizzativo (dall’eventuale direzione artistica e/o scientifica, alle modalità di coinvolgimento dei collaboratori, consulenze utilizzate e fornitori per servizi).

3.2  Indicare le collaborazioni che saranno attivate o che sono già state attivate con altri enti
(diversi dalla Regione Lazio).

3.3   Indicare specificamente gli eventuali sponsor privati o le altre fonti di finanziamento.

PIANO FINANZIARIO

1.	PIANO DELLE ENTRATE PREVISTE

Fonti di finanziamento	Importo
Euro	
% sul totale	
1.	Richiedente			
2.	Sponsor privati (specificare)			
3	Altre fonti (specificare)			
TOTALE			

CONTRIBUTO RICHIESTO	Importo Euro	% sul totale	

2.	PIANO DELLE SPESE PREVISTE

Spese	Importo lordo in	
1.   Costo   del personale dipendente impiegato esclusivamente per il periodo di realizzazione dell’evento		
2.   Noleggio di beni e fornitura di servizi (specificare)		
3.   Utenze (solo   se   derivanti   da   allacci   provvisori   effettuati esclusivamente per consentire lo svolgimento dell'iniziativa)		
4.   Canoni di locazione non finanziari (leasing) derivanti da contratti conclusi esclusivamente per lo svolgimento dell’iniziativa		
5.   Carburante, trasporto, vitto e alloggio, del personale per l’evento
(specificare)		
6.   Compensi e spese di trasferimento, vitto ed alloggio per i relatori e gli artisti indicati nella descrizione dell’iniziativa		
7.   Servizi effettuati tramite terzi, consulenze e relativi compensi		
8.   Spese per la pubblicizzazione e divulgazione dell’evento
(specificare)		

9. Altre spese da rendicontare ritenute ammissibili (specificare)		

TOTALE		

Attestazione di veridicità

Il   sottoscritto   ……………………………………………………………….   in   qualità   di   legale   rappresentante dell’ente …………………………………………………………………………. sotto la propria responsabilità,

Attesta

ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR. 445/2000 ss.mm., la veridicità di quanto contenuto nell’istanza e nella  proposta  progettuale  e  dichiara  di  essere  a  conoscenza  che,  ai  sensi  dell'art.  76, le dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi e/o il loro uso, sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali.

………... , ……………………

In Fede

Timbro dell’Ente/Associazione/Cooperativa e firma del rappresentante legale