IN BOLLO
€ 16,00

Esenti ONLUS ai sensi dell’Art.27bis dell’Allegato    B    del D.P.R.  26.10.1972,  n.
642 e Comuni

(Schema di domanda e proposta dell’evento da redigere su carta intestata)

Alla Regione Lazio
Direzione Centrale Acquisti
Area Comunicazione
Via Rosa Raimondi Garibaldi, n. 7
00145 Roma

Richiesta di contributo Avviso di cui alla
Determinazione n.	del

Periodo……………………………..

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………… nato/a a ……………………….
(Cognome e Nome)
(Prov.……)  il …/…/…. e residente in ……………….via…………………………………………….. n. ….

CAP: ……. C.F.: ……………………….telefono: ……………………… e-mail: …………………….;

tipo di documento: ………………….data di rilascio: ………………………

in qualità di legale rappresentante dell’Ente …………………………………………………………………. con sede legale: ………………… via:…………………………………………………………………n. ….. . .. CAP.: …………… telefono: ……………….. e- mail: ………………………...pec: …………………………. codice fiscale / partita IVA ………………………………………………………………………………………

CHIEDE

Ai sensi del Regolamento Regionale 6/2017 un contributo per la realizzazione dell’evento denominato:

……………………………………………………………………………………………………………………

Riconducibile alla/e seguente/i attività (indicare con una X):

a)	assistenza e sicurezza sociale;

b)   iniziative di solidarietà, di impegno civile e sociale, tutela e promozione dei diritti umani, con particolare riferimento alle attività di volontariato a favore di giovani, anziani e persone svantaggiate;
c)	istruzione, formazione e cultura, contrasto alla dispersione scolastica;

d)   promozione della pratica sportiva e di attività ricreative del tempo libero;

e)	sviluppo dell'economia e dell'occupazione;

f)	tutela dell'ambiente, del paesaggio e del territorio anche in occasione di visite istituzionali o  di eventi di particolare rilevanza pubblica;
g)   valorizzazione, conservazione dei beni artistici e storici anche mediante digitalizzazione e/o riproduzione di documenti esistenti;

(Schema di domanda e proposta dell’evento da redigere su carta intestata)

h)    promozione e diffusione dei valori e dei principi: della democrazia, pari opportunità, solidarietà, integrazione tra i popoli, partecipazione e della condivisione dei beni comuni, da realizzarsi anche mediante o in occasione di incontri istituzionali con autorità;
i)	turismo e folklore regionale, con particolare riferimento alla valorizzazione delle tradizioni, comprese le manifestazioni enogastronomiche e dell'artigianato, le rassegne teatrali, musicali, cinematografiche, pittoriche, scultoree e librarie;
j)	salvaguardia della salute, con particolare riferimento alle iniziative volte alla divulgazione scientifica.

che si svolgerà a

…………………………………………………………………………………………………………………… nel/i giorno/i ……………………………………………………………………………………………………. la cui organizzazione avrà/ha avuto inizio il …………………. e terminerà/è terminata il …………………..

A tale riguardo, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA
ai sensi e per gli effetti del DPR 28/12/2000, n.445
(barrare le dichiarazioni di interesse)

 il proprio consenso al trattamento dei dati personali;

 di    non    essere    beneficiario,    nell’esercizio    finanziario    di    riferimento    fino    alla    domanda,    di contributi/finanziamenti erogati dall’Ufficio di Presidenza del Consiglio regionale del Lazio e/o dalle Direzioni regionali in attuazione di specifiche previsioni disposizioni e/o leggi di settore;
ovvero

 di aver ottenuto, per la medesima iniziativa, nell’esercizio finanziario di riferimento fino alla domanda,   un contributo concesso  dalla  Direzione Regionale/Ente dipendente ………..………..   per  complessivi euro
…………………………;

 che non sussistono cause di esclusione di cui all’articolo 80 del d.lgs. 50/2016;

 di assumersi l’obbligo della tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13/8/2013 n. 136;

 che  relativamente ai  contributi  delle  Direzioni  Regionali  o  Enti  dipendenti,  alla  data  di  presentazione dell’istanza (barrare lettere di interesse):
a)   ha partecipato, per la medesima iniziativa,  ad una procedura attuata dalle Direzioni Regionali o Enti dipendenti, senza aver ottenuto il finanziamento ovvero con esito ………………… (da indicare esclusione, vincitore non finanziato, ecc.);
b)   ha partecipato, per la medesima iniziativa,  ad una procedura attuata dalle Direzioni Regionali o Enti dipendenti, ancora in itinere;
 	di  indicare  espressamente,  sui  manifesti  e  sul  materiale  pubblicitario  relativo  all'iniziativa  o  alla manifestazione, la seguente dicitura: "Con il contributo della Regione Lazio”;
 	di essere iscritto all’albo/registro regionale di riferimento di cui all’articolo 3, comma 3 (per gli enti tenuti all’iscrizione);
ovvero

 	di aver concluso la procedura di iscrizione on-line all’albo/registro regionale di riferimento (per gli enti tenuti all’iscrizione ma con procedura non ancora completata) alla data di scadenza del bando di cui al presente avviso;
 	di autorizzare l’Amministrazione ricevente, in relazione al procedimento amministrativo di cui trattasi, al trattamento dei dati in esso contenuti ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione di dati personali) e successive modifiche ed integrazioni;
 	di essere a  conoscenza che  gli  obblighi di pubblicazione, ai  sensi dell’art. 26 del D. Lgs.  n.  33/2013, comportano la possibilità di una diffusione dei dati progetto e dei dati personali, se pertinenti, diversi da quelli sensibili e giudiziari, attraverso il sito istituzionale, anche in relazione a possibili motori di ricerca web;
	di non aver conferito incarichi né concluso contratti di lavoro con ex dipendenti della regione Lazio che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa;

 	di impegnarsi, in caso di assegnazione del contributo,   a  fornire, pena la decadenza dal beneficio,   le comunicazioni di cui all’articolo 10 punto 7, articolo 12 punto 9 dell’avviso, entro i termini fissati dagli stessi.

Allega alla presente istanza
(barrare le dichiarazioni di interesse)

 Copia dello Statuto e Atto costitutivo registrato, completo e aggiornato;

ovvero

  dichiarazione che lo stesso è stato già trasmesso alla Regione Lazio – Direzione…………………_ in data …../…../ ……… e che non ha subito variazioni;
  Copia di un documento d’identità del legale rappresentante dell’ente proponente in corso di validità, a pena di inammissibilità;
 Proposta dell’evento;

   (Eventuale a fini meramente esplicativi) Ogni altro eventuale documento illustrativo della proposta di evento, inclusi rendering multimediali o altri modelli su supporto informatico;
 atto di impegno di realizzazione del progetto (solo per soggetti pubblici).

Per ogni comunicazione i riferimenti del responsabile dell’organizzazione dell’evento sono:

Nominativo ……………………………………………………………………………………………………… indirizzo …………………………………………………………………………………………………………. recapito telefonico ……………………………………………………………………………………………… fax……………………………………e-mail …………………………………………………………………… PEC: …………………………………………………………..

Proposta dell’evento

Titolo dell’evento:

“ ………………………………………….…”

Localizzazione evento	Sede:	città	
Data dell’evento	gg.mm.anno		
Data d’inizio dell’organizzazione	gg.mm.anno		
Data finale dell’organizzazione	gg.mm.anno		

  Denominazione  proponente 	

Sintesi delle attivitit svolte  dal nrononente ne li anni  nrecedenti

1-Descrizione dell’evento

1.1 - Descrivere l’evento proposto e gli obiettivi perseguiti

2. Rilevanza territoriale e tematica dell’evento

2.1  Specificare se all’evento partecipano personaggi di rilievo nazionale o internazionale, con indicazione dei relativi nominativi ovvero riconoscimento del patrocinio da parte di altri soggetti pubblici (allegare attestazione del riconoscimento)

2.2  Indicare le modalità di informazione, diffusione e pubblicizzazione dell’evento (stampa, TV, radio e internet) specificando il livello territoriale prescelto: provinciale, regionale, nazionale o internazionale

2.3  In caso di pubblicizzazione a  mezzo quotidiani, specificare quali, nonché la rilevanza locale, regionale, nazionale o internazionale degli stessi

2.4  Specificare provenienza e numero dei fruitori, attesi, dell’evento. Indicare se è un evento di tradizione pluriennale

2.5  Evidenziare la rilevanza dell’interesse collettivo e ricaduta territoriale dell’iniziativa, nonché coerenza delle finalità della stessa con gli obiettivi regionali

2.6  Evidenziare la riconducibilità dell’evento alle specificità regionali

2.7 Evidenziare l’eventuale significatività storica, istituzionale e sociale dell'iniziativa

3. Modalità organizzative

3.1  - Descrivere fasi e modalità di attuazione dell’evento nonché il cronoprogramma organizzativo (dall’eventuale direzione artistica  e/o  scientifica, alle  modalità  di  coinvolgimento dei collaboratori, consulenze utilizzate e fornitori per servizi)

3.2. - Indicare le collaborazioni che saranno attivate o che sono già state attivate con altri enti (diversi dalla Regione Lazio)

3.3. - Indicare specificamente gli eventuali sponsor privati o le altre fonti di finanziamento

3.4 - Indicare eventuali caratteri di originalità ed innovatività del progetto

PIANO FINANZIARIO

1.   PIANO DELLE ENTRATE PREVISTE

Fonti di finanziamento	Importo
Euro	
% sul totale	
1.	Richiedente			
2.	Sponsor privati (specificare)			
3	Altre fonti (specificare)			
TOTALE			

CONTRIBUTO RICHIESTO	Importo Euro	% sul totale	

2.   PIANO DELLE SPESE PREVISTE

Spese	Importo lordo in Euro	
1.   Costo   del personale impiegato esclusivamente per il periodo di realizzazione dell’evento		
2.   Noleggio di beni e fornitura di servizi (specificare)		
3.   Utenze   (solo   se   derivanti   da   allacci   provvisori   effettuati esclusivamente per consentire lo svolgimento dell'iniziativa)		
4.   Canoni di locazione non finanziari (leasing) derivanti da contratti conclusi esclusivamente per lo svolgimento dell’iniziativa		
5.   Carburante, trasporto, vitto e alloggio, del personale per l’evento
(specificare)		
6.   Compensi e spese di trasferimento, vitto ed alloggio per i relatori e gli artisti indicati nella descrizione dell’iniziativa		
7.   Servizi effettuati tramite terzi, consulenze e relativi compensi		
8.   Spese   per   la   pubblicizzazione   e   divulgazione   dell’evento
(specificare)		
9.   Spese  per  l’acquisto  di  beni  mobili  funzionali  all’iniziativa
(specificare)		

10. Altre spese da rendicontare ritenute ammissibili (specificare)		
11. Altre spese che concorrono alla realizzazione dell’evento oggetto di rendicontazione ed escluse dal contributo		

TOTALE		

Attestazione di veridicità

Il sottoscritto ………………………………………………………………. in qualità di legale rappresentante dell’ente …………………………………………………………………………. sotto la propria responsabilità,

Attesta

ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 ss.mm.ii., la veridicità di quanto contenuto nell’istanza e nella proposta progettuale e dichiara di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445 del
28/12/2000 le dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi e/o il loro uso, sono punite ai sensi del codice

penale e delle leggi speciali.

……………... , ……………………

In Fede

Timbro dell’Ente/Associazione/Cooperativa e firma del rappresentante legale