Alla Regione Lazio
Direzione Regionale Centrale Acquisti
Area Comunicazione
Via Rosa Raimondi Garibaldi, n. 7
00145 Roma

RICHIESTA EROGAZIONE CONTRIBUTO
avviso di cui alla determinazione n.	del

Periodo 	

Relazione di Rendicontazione

Ente proponente

“ 	”

Titolo dell’evento:

“  	”

Effettuato il  	

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………… nato/a a ……………………….
(Cognome e Nome)
(Prov.……)  il …/…/…. e residente in ……………….via…………………………………………….. n. ….

CAP: ……. C.F.: ……………………….telefono: ……………………… e-mail: …………………….;

tipo di documento: ………………….data di rilascio: ………………………

in qualità di legale rappresentante dell’Ente …………………………………………………………………. con sede legale: ………………… via:…………………………………………………………………n. ….. . .. CAP.: …………… telefono: ……………….. e- mail: ………………………...pec: …………………………. codice fiscale / partita IVA ………………………………………………………………………………………

CHIEDE

con riferimento alla domanda di contributo, presentata ai sensi dell’avviso di cui alla determinazione n.	del che venga erogato il contributo concesso con determinazione n.	del	, che ammonta ad euro  (in lettere)…………………………..

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi degli articoli 47 e 76 del D.P.R. 445 DEL 28/12/2000,

DICHIARA

1.   che il progetto/attività denominato ………………………………………………………………………. è stato avviato in data …………………… e concluso in data ……………………..;
2.   che rispetto ai contenuti ed alle finalità previste dalla proposta approvata, sono stati conseguiti gli obiettivi
indicati nella relazione finale;
3.   di essere in possesso di tutte le autorizzazioni, i permessi e i nulla -osta necessari per lo svolgimento delle attività;
4.   che i giustificativi di spesa (fatture, ricevute fiscali, parcelle o titoli equipollenti e moduli di versamento degli
oneri contributivi) ed i titoli di pagamento inclusi ed allegati alla presente dichiarazione:
a.   sono conformi ai documenti originali;
b.   sono fiscalmente regolari e si riferiscono, per importo dichiarato, unicamente a spese sostenute per la realizzazione del progetto ammesso a contributo;
c.   sono stati integralmente e regolarmente pagati tramite il conto corrente dedicato
dell’Ente/Associazione/cooperativa e che sugli stessi non sono stati praticati sconti e abbuoni, né emesse note di credito;
d.   non sono state già presentati a titolo di rendicontazione né a questo  né ad altro Ente pubblico;
5.	che:
□  l’Ente/Associazione/Cooperativa non è titolare di partita IVA;
oppure
□  l’Ente/Associazione/Cooperativa è titolare di partita IVA n. ……………… e che sugli acquisti effettuati  nell’ambito del progetto ammesso a contributo l’IVA è stata portata in detrazione nella
percentuale del ……….;
6.   di essere a conoscenza di tutte le disposizioni legislative e regolamentari che disciplinano la concessione,
l’erogazione, la revoca/decadenza del contributo e il conseguente recupero delle somme eventualmente
erogate, compresi gli interessi legalmente dovuti.

Alla presente richiesta di erogazione di contributo sono allegati i seguenti documenti:

DOCUMENTO	N. PAGINE	
Relazione finale		
Elenco del materiale prodotto completo dello stesso		
Piano finanziario consuntivo		
Rendiconto di dettaglio delle spese sostenute completo dei giustificativi di spesa e titoli di pagamento.		

Per i soggetti pubblici: deve essere, altresì ,allegato:

1)   atto di approvazione del rendiconto corredato dei giustificativi di spesa;
2)   mandati di pagamento debitamente quietanzati.

RELAZIONE

1.   EFFETTIVA ATTUAZIONE DEL PROGETTO

Illustrazione  analitica  a  consuntivo  della  realizzazione  dell’evento  in  conformità  a  quanto  proposto  in  sede  di presentazione dell’istanza di contributo. (in particolare dare riscontro sul numero delle presenze; n. personaggi di rilievo nazionale/internazionale; collaborazioni attivate, patrocini, date realizzazione e date di organizzazione dell’evento; riscontri qualitativi-quantitativi; valutazioni sull’evento, ecc.)

2.   RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI PREFISSATI

Indicazione degli obiettivi raggiunti rispetto all’evento. Indicare anche eventuali scostamenti fra quanto proposto e quanto realizzato, sia in termini qualitativi che quantitativi. In tal caso motivarne le ragioni.

3.	RICADUTE POSITIVE SULLA REALTA’ TERRITORIALE INTERESSATA

Indicare i principali effetti positivi risultanti dall’iniziativa sulla comunità di riferimento ovvero su altre interessate.

4.	SPESE PER L’INIZIATIVA

Indicare se le spese per l’iniziativa sono in linea con quanto richiesto ovvero risultano minori. In tal caso specificarne
le ragioni.

Comunica le seguenti coordinate bancarie del conto corrente dedicato corredato dei dati relativi ai soggetti autorizzati ad operare su detto c/c, da utilizzare per l’accredito:

IBAN

Istituto  	, c/c n.  	, intestato a   	

Soggetti autorizzati ad operare sul c/c dedicato:

nome	cognome	data e luogo di nascita

C.F.

Allega la seguente documentazione:

a)   GIUSTIFICATIVI DELLE SPESE, in copia e non in originale, comunque conformi alla vigente normativa fiscale.

Documenti che consentono di provare la certezza e la misurabilità dell’operazione, per esempio fatture, buste paga, moduli di versamento di imposte e oneri sociali, biglietti ecc., corredati dai documenti che consentono di provare l’effettivo pagamento (es. mandato di pagamento quietanzato nel caso di pubblica amministrazione, bonifico bancario, matrice dell’assegno circolare o dell’assegno bancario non trasferibile ed estratto conto bancario);

b)   MATERIALE PRODOTTO - compreso quello pubblicitario ed informativo (anche di stampa), con elenco e copia delle pubblicazioni effettuate su quotidiani, riviste, ovvero on-line - in conformità a quanto dichiarato nella proposta di evento, come da elenco sottostante:

Materiale	Mezzo di diffusione	

		

		

		

		

c)   PIANO FINANZIARIO CONSUNTIVO

1.   CONSUNTIVO DELLE ENTRATE

Fonti di finanziamento	Importo
Euro	
% sul totale	

1.	Ente proponente			
2.	Sponsor privati (specificare)			
3	Altre fonti (specificare)			
TOTALE			

CONTRIBUTO RICHIESTO	Importo Euro	% sul totale	

2.   CONSUNTIVO DELLE SPESE SOSTENUTE

Spese	Importo lordo in Euro	
1.	Costo	del  personale  impiegato  esclusivamente per  il  periodo  di
realizzazione dell’evento		
2.	Noleggio di beni e fornitura di servizi (specificare)		
3.	Utenze	(solo	se	derivanti	da	allacci	provvisori	effettuati esclusivamente per consentire lo svolgimento dell'iniziativa)		

4.	Canoni di locazione non finanziari (leasing) derivanti da contratti
conclusi esclusivamente per lo svolgimento dell’iniziativa		
5.	Carburante, trasporto, vitto  e  alloggio, del  personale per  l’evento
(specificare);		
6.	Compensi e spese di trasferimento, vitto ed alloggio per i relatori e gli artisti indicati nella descrizione		
7.	Spese per la pubblicizzazione e divulgazione dell’evento (specificare)		
8.	Spese   per   l’acquisto   di   beni   mobili   funzionali   all’iniziativa
(specificare)		
9.	Altre spese da rendicontare ritenute ammissibili (specificare)		
10.  Altre spese che concorrono alla realizzazione dell’evento oggetto di
rendicontazione ed escluse dal contributo		

TOTALE		

3.   RENDICONTO DI DETTAGLIO DELLE SPESE SOSTENUTE

Spese	Tipo ed estremi giustificativo	Importo lordo in Euro	

1.	Costo   del personale impiegato esclusivamente per il
periodo di realizzazione dell’evento			
Totale costo di personale			
2.	Utenze (solo se derivanti da allacci provvisori effettuati esclusivamente per consentire lo svolgimento dell'iniziativa)			
3.	Servizi  effettuati  tramite  terzi,  consulenze  e  relativi compensi			

Totale servizi esterni			
4.	Carburante, trasporto, vitto e alloggio, del personale per
l’evento (specificare)			
Totale spese trasferta propri collaboratori			

5.	Compensi e spese di trasferimento, vitto ed alloggio per i relatori e gli artisti indicati nella descrizione			
Totale spese assistenza esterna			
6.	Spese	per	la	pubblicizzazione	e	divulgazione
dell’evento (specificare)			
Spese per divulgazione dell’evento			
7.	Noleggio di beni e fornitura di servizi (specificare)			
8.	Canoni di locazione non finanziari (leasing) derivanti
da contratti conclusi esclusivamente per lo svolgimento
dell’iniziativa			
9.	Spese   per   l’acquisto   di   beni   mobili   funzionali all’iniziativa (specificare)			
Totale spese per affitto/noleggio/acquisto beni durevoli			
10.  Altre   spese   da   rendicontare   ritenute   ammissibili
(specificare)			
Totale altre spese			
11. Altre   spese   che   concorrono   alla   realizzazione dell’evento oggetto di rendicontazione ed escluse dal contributo			

Totale spese sostenute per l’iniziativa, escluse dal
contributo			

TOTALE SPESE			

d)   (Eventuale) ELENCO BENI DA CONSEGNARE ALL’AMMINISTRAZIONE (Ai sensi dell’articolo 10 comma
2 dell’Avviso)

Descrizione	Giustificativo acquisto	Codice identificativo	

			

e)   (solo per importi contributi superiori a 10.000,00 euro) CERTIFICAZIONE DELLE SPESE – MOD. C) AVVISO

ATTESTAZIONE DI VERIDICITA’

Il	sottoscritto	 	

 	sotto la propria responsabilità,

Attesta

in	qualità	di	legale	rappresentante	dell’ente

ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 ss.mm.ii., la veridicità di quanto contenuto nella relazione sulla rendicontazione e che tutte le spese sono state necessarie ai fini della realizzazione dell’iniziativa nonché di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000 le dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi e/o il loro uso,
sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali.

……………... , ……………………

In Fede

Timbro del soggetto beneficiario e firma del rappresentante legale

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