Alla Regione Lazio
Direzione Regionale Centrale Acquisti
Area Comunicazione
Via Rosa Raimondi Garibaldi, n. 7
00145 Roma

RICHIESTA EROGAZIONE CONTRIBUTO
avviso di cui alla determinazione n.	del

Periodo 	

Relazione di Rendicontazione
Ente proponente

“ 	”

Titolo dell’evento

“  	”

Effettuato il  	

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………… nato/a a……………………………………………….. (Prov….……) il………………………..e residente in ……………………………….via………………………………………………………………………. n. ……..; CAP……….C.F. ……………………….telefono: …………………………… e-mail: ……………………………………………………………………….; Documento di identità: …………………………………………data di rilascio: ………………………………………………………………..………

in qualità di legale rappresentante dell’Ente …………………………………………………………………………………………………..…. con sede legale: …………………… via:……………………………………………………………………………………………….…n. ……………... CAP.…………… telefono: ………………………..; e- mail: …………………………..……...pec: ………………………………….……………… codice fiscale / partita IVA ……………………………………………………………………….…………………………………………………………

CHIEDE

con riferimento alla domanda di contributo, presentata ai sensi dell’avviso di cui alla determinazione n.            del che venga erogato il contributo concesso con determinazione n.                del                    , che ammonta ad euro  (in lettere)…………………………..

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi degli articoli 46, 47 e 76 DPR. 445/2000,

DICHIARA

1.   che il progetto/attività denominato ……………………………………………………………………….
è stato avviato in data …………………… e concluso in data ……………………..;
2.   che rispetto ai contenuti ed alle finalità previste dalla proposta approvata, sono stati conseguiti gli obiettivi indicati nella relazione finale;
3.   di essere in possesso di tutte le autorizzazioni, i permessi e i nulla -osta necessari per lo svolgimento delle attività;
4.   che i giustificativi di spesa (fatture, ricevute fiscali, parcelle o titoli equipollenti e moduli di versamento degli
oneri contributivi) ed i titoli di pagamento inclusi ed allegati alla presente dichiarazione:
a.   sono conformi ai documenti originali;
b.   sono fiscalmente regolari e si riferiscono, per importo dichiarato, unicamente a spese sostenute per la realizzazione del progetto ammesso a contributo;
c. sono stati integralmente e regolarmente pagati tramite il conto corrente dedicato dell’Ente/Associazione/cooperativa e che sugli stessi non sono stati praticati sconti e abbuoni, né emesse note di credito;
d.   non sono state già presentati a titolo di rendicontazione né a questo né ad altro Ente pubblico;
5.	che:
□  l’Ente/Associazione/Cooperativa non è titolare di partita IVA;
oppure
□  l’Ente/Associazione/Cooperativa è titolare di partita IVA n. ………………………………… e che sugli acquisti
effettuati nell’ambito del progetto ammesso a contributo l’IVA è stata portata in detrazione nella
percentuale del ……….;
6.   di essere a conoscenza di tutte le disposizioni legislative e regolamentari che disciplinano la concessione, l’erogazione, la revoca/decadenza del contributo e il conseguente recupero delle somme eventualmente erogate, compresi gli interessi legalmente dovuti.

Alla presente richiesta di erogazione di contributo sono allegati i seguenti documenti:

DOCUMENTO	N. PAGINE	
Relazione finale		
Elenco del materiale prodotto completo dello stesso		
Piano finanziario consuntivo		
Rendiconto di dettaglio delle spese sostenute completo dei giustificativi di spesa
e titoli di pagamento.		

Per i soggetti pubblici: deve essere, altresì, allegato:

1)   atto di approvazione del rendiconto corredato dei giustificativi di spesa;

2)   mandati di pagamento debitamente quietanzati.

RELAZIONE

1.   EFFETTIVA ATTUAZIONE DEL PROGETTO

Illustrazione analitica a consuntivo della realizzazione dell’evento in conformità a quanto proposto in sede di presentazione dell’istanza di contributo. (in particolare dare riscontro sul numero delle presenze; n. personaggi di rilievo nazionale/internazionale; collaborazioni attivate, patrocini, date realizzazione e date di organizzazione dell’evento; riscontri qualitativi-quantitativi; valutazioni sull’evento, ecc.)

2.   RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI PREFISSATI

Indicazione degli obiettivi raggiunti rispetto all’evento. Indicare anche eventuali scostamenti fra quanto proposto e quanto realizzato, sia in termini qualitativi che quantitativi. In tal caso motivarne le ragioni.

3.   RICADUTE POSITIVE SULLA REALTA’ TERRITORIALE INTERESSATA

Indicare i principali effetti positivi risultanti dall’iniziativa sulla comunità di riferimento ovvero su altre interessate.

4.   SPESE PER L’INIZIATIVA

Indicare se le spese per l’iniziativa sono in linea con quanto richiesto ovvero risultano minori. In tal caso
specificarne le ragioni.

Comunica le seguenti coordinate bancarie del conto corrente dedicato  corredato dei dati relativi ai soggetti autorizzati ad operare su detto c/c, da utilizzare per l’accredito:

IBAN

Istituto  	;
c/c n.  	, intestato a   	

Soggetti autorizzati ad operare sul c/c dedicato:

nome	cognome	data e luogo di nascita

C.F. 	

Si allega, altresì, la seguente documentazione

a)   GIUSTIFICATIVI DELLE SPESE, in copia e non in originale, comunque conformi alla vigente normativa fiscale.

Documenti che consentono di provare la certezza e la misurabilità dell’operazione, per esempio fatture, buste paga, moduli di versamento di imposte e oneri sociali, biglietti ecc., corredati dai documenti che consentono di provare l’effettivo pagamento (es. mandato di pagamento quietanzato nel caso di pubblica amministrazione, bonifico bancario, matrice dell’assegno circolare o dell’assegno bancario non trasferibile ed estratto conto bancario);

b)   MATERIALE PRODOTTO - compreso quello pubblicitario ed informativo (anche di stampa), con elenco e copia  delle  pubblicazioni  effettuate  su  quotidiani,  riviste,  ovvero  on-line  -  in  conformità  a  quanto dichiarato nella proposta di evento, come da elenco sottostante:

Materiale	Mezzo di diffusione	

		

		

		

		

c)   PIANO FINANZIARIO CONSUNTIVO

1.   CONSUNTIVO DELLE ENTRATE

Fonti di finanziamento	Importo
Euro	
% sul totale	
1.	Ente proponente			
2.	Sponsor privati (specificare)			
3	Altre fonti (specificare)			
TOTALE			

CONTRIBUTO RICHIESTO	Importo Euro	% sul totale	

2.   CONSUNTIVO DELLE SPESE SOSTENUTE

Spese	Importo lordo in Euro	
1.   Costo del personale dipendente impiegato esclusivamente per
il periodo di realizzazione dell’evento		

2.   Noleggio di beni e fornitura di servizi (specificare)		
3.   Utenze  (solo  se   derivanti   da  allacci  provvisori  effettuati esclusivamente per consentire lo svolgimento dell'iniziativa)		
4.   Canoni  di  locazione   non  finanziari  (leasing)  derivanti  da contratti conclusi esclusivamente per lo svolgimento dell’iniziativa		
5.   Carburante,  trasporto,  vitto  e  alloggio,  del  personale  per
l’evento (specificare);		
6.   Compensi  e  spese  di  trasferimento,  vitto  ed  alloggio  per  i relatori e gli artisti indicati nella descrizione		
7.   Spese   per   la   pubblicizzazione   e   divulgazione   dell’evento
(specificare)		

8.   Altre spese da rendicontare ritenute ammissibili (specificare)		

TOTALE		

3.   RENDICONTO DI DETTAGLIO DELLE SPESE SOSTENUTE

Spese	Tipo	ed	estremi giustificativo	Importo lordo in Euro	
1.   Costo	del	personale	dipendente	impiegato
esclusivamente  per  il  periodo  di  realizzazione
dell’evento			
Totale costo di personale			
2.   Utenze  (solo  se  derivanti  da  allacci  provvisori
effettuati	esclusivamente	per	consentire	lo svolgimento dell'iniziativa)			
3.   Servizi   effettuati   tramite   terzi,   consulenze   e relativi compensi			
Totale servizi esterni			
4.   Carburante,   trasporto,   vitto   e   alloggio,   del
personale per l’evento (specificare)			
Totale spese trasferta propri collaboratori			
5.   Compensi  e  spese   di  trasferimento,  vitto  ed
alloggio  per  i  relatori  e  gli  artisti  indicati  nella descrizione			
Totale spese assistenza esterna			
6.   Spese   per   la   pubblicizzazione   e   divulgazione
dell’evento (specificare)			
Spese per divulgazione dell’evento			
7.   Noleggio di beni e fornitura di servizi (specificare)			
8.   Canoni   di   locazione   non   finanziari   (leasing)
derivanti da contratti conclusi esclusivamente per lo svolgimento dell’iniziativa			

Totale spese per affitto/noleggio beni durevoli			
9.   Altre spese da rendicontare ritenute ammissibili
(specificare)			

TOTALE SPESE			

d)   (Eventuale) ELENCO BENI DA CONSEGNARE ALL’AMMINISTRAZIONE (art.10 co. 2 del presente Avviso)

Descrizione	Giustificativo acquisto	Codice identificativo	

			

e)   (solo per importi contributi superiori a 10.000,00 euro) CERTIFICAZIONE DELLE SPESE – MOD.C) AVVISO

ATTESTAZIONE DI VERIDICITA’

Il   sottoscritto    	

in  qualità  di  legale  rappresentante  dell’ente

                                                                     sotto la propria responsabilità,

Attesta

ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR. 445/2000 e ss.mm., la veridicità di quanto contenuto nella relazione sulla rendicontazione e che tutte le spese sono state necessarie ai fini della realizzazione dell’iniziativa nonché di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 76, le dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi e/o il loro uso, sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali.

……………... , ……………………
In Fede

Timbro del soggetto beneficiario e firma del rappresentante legale