ALLEGATO B

RACCOMAtlDATA

Marcada
Bolio

Comune  di

DOMAtlDA  01 COIICESSIOIIE 01 uti COIHRJBUTO PER IL RECUPERO  DELL'ABITAZIOIIE HEL CEIHRO  STORJCO

11   sottoscritto

···································c· citir;c;me····	······························N· cime

nato a
residente in 	provincia di via 	C.A.P.
Codice Fiscale	

CHIEDE

1)     Ia concessione  di un contribute per il recupero  e il risanamento dell'abitazione situata nel centro storico

del comune di 	provincia di

via

N' 	Scala	Int.

Consistenza mq 	Vani 	Cantina mq 	Box  auto mq

2) 	Ia  concessione di  un  contribute per  il  recupero e/o  il rifacimento di lavori  interni all':illoggio
conseguenti alia eliminazione di volumi fatiscenti e/o opere di superfetazione 	D
3) 	Ia  concessione di  un  contribute a  fondo perduto per  il  recupero e/o  il rifacimento d  lavori
all'interno dell'alloggio	D
Consap vold llsanzioni  p nali nl caso di  dichiarazioni non   v riti rdi formaziono uso di   aui   falsi e di quanto pr visto nl Bando

DICHIARA

1) 		- che sono proprietari e/o titolari di diritti reali sull'abitazione e sono  consenzienti alia  resentazione  della domanda i signori:

Cognome                                                              Nome Cognome                                                              Nome Cognome                                                              Nome Cognome                                                              Nome
2)	- sono presenti nel nucleo familiare occupante l'abitazione:
a)  n•  	portatori di handicap 	D
b)  n•  	anziani con eta superiore a 65 anni 	D

Data	(firma)