Allegato 2

REGIONE LAZIO

RICHI ESTA Dl ACCREDITAMENTO  ED INSERIMENTO  NEGLI ELENCHI REGIONALI DEl SOGGETTI ABILITATI ALLA CERTIFICAZIONE ENERGETICO-AMBIENTALE o ALLA CERTIFICAZIONE ENERGETICA DEGLI EDIFICI

II sottoscritto (Cognome Nome) 	_

Nato a  	Prov.  	

Nato il (gg/mm/aa)  		_ Residente a 	Prov.  	_
lndirizzo  	n. 	CAP  	_

Codice Fiscale  		_ Telefono  	Cell  		_
Email PEC  	

CHIEDE Dl ESSERE ISCRITTO NELL'ELENCO DEl CERTIFICATORI DELLA REG lONE LAZIO

Elenco  	_

Dati Professionali

Ragione sociale  	

Partita  I.V.A./ Codice Fiscale ------------------------------- lndirizzo  	n.  	_
Citta ---------------------------------------CAP ----------------Prov. --------------

Ordine e formazione (compilare solo Ia sezione di interesse)

I. SEZIONE ISCRITTI ORDINE/COLLEGIO

lscritto all'Ordine/Collegio  	Della Provincia di  	_

Settore  	Sezione  	

N. iscrizione  	Data iscrizione (gg/mm/aa)  	_

2. SEZIONE NON ISCRITTI AD UN ORDINE/COLLEGIO

Titolo  di studio  	_

Corso di formazione frequentato presso  	n. accreditamento Regione Lazio  	

Sessione frequentata  	nell'anno  	_

Attestato di frequenza rilasciato da  	in data (gg/mm/aa) -----------·

Attestazione di esito positive della verifica finale rilasciata da  	_

in data (gg/mm/aa) ---------------------------------

3.SEZIONE ISCRITTI IN ALTRI ALBI REGIONAL!

lscritti all'albo regionale dei certificatori  	della Regione  	_

Numero di iscrizione  	_

ALITOCERTIFICAZIONI  ALLEGATE AI SENSI DELL'Art.13 R.R. 6/2012

(i documenti allegati devono essere in formate pdf e firmati digitalmente) 
Copia autocertificata del Titolo di Studio
Autocertificazione Appartenenza Ordine o Collegio Professionale

Copia Attestato di Partecipazione a corso di formazione (art. 12 comma2 R.R. 6/2012) Altro allegato (specificare)

Dichiarazioni trattamento dati personali in base all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003

Mi avvalgo delle disposizioni di cui agli artt. 2 e 26 della Legge 4/1/1968 ed all'art. 46 -lettera a)  	SI/NO

D.P.R. 28 dicembre  2000,  n.445,  consapevole delle pene stabilite  perle false attestazioni e mendaci dichiarazioni

ALLEGATI PRESENTATI

Attestato formativo

Titolo  di studio 	Appartenenza  Ordine/Collegio Profess. 	Attestato Partecipazione Corso di Formazione

Altro Documento

Copia valido documento di identità