ALLEGATO B ALL’AVVISO

L’allegato B contiene

 	Documento 1: Formulario
 	Documento 2: Schema di business plan numerico
 	Documento 3: Dichiarazione sostitutiva di stato lavorativo
 	Documento 4: Impegno a costituire l’impresa (Imprese da costituire)
 	Documento 5: Schema dell’eventuale dichiarazione che – ai fini della concessione di aiuti in “de minimis” – deve
essere resa dalle altre imprese che rientrano nell’Impresa Unica.

1

FORMULARIO
Per la partecipazione all’Avviso Pubblico per il sostegno e lo sviluppo di imprese nel settore delle attività culturali e creative - Art. 7 L.R. 13/2013

TIPOLOGIA RICHIEDENTE	

IMPRESA GIA’ COSTITUITA	
□	

PROMOTORE	
□	

1a	Richiedente: IMPRESA GIA’ COSTITUITA
(Sezione da compilare se l’impresa Richiedente e’ gia’ costituita al momento di presentazione della domanda)

1.1 - Anagrafica

Ragione Sociale
Forma giuridica
Data di costituzione

Partita IVA CUI
Codice Fiscale
Indirizzo sede legale		N° Civico	CAP Comune	Prov.( sigla)		Paese
Telefono	Fax
E-mail
PEC
Sede Operativa	Si □	No □
Indirizzo sede operativa	N° Civico
CAP
Comune sede operativa	Prov. (sigla)

Data di apertura sede operativa

Classificazione dimensionale	□ Micro Impresa	□ Piccola Impresa	□ Media Impresa	□ Grande Impresa	
Codice ATECO 2007	Numero		Descrizione	
Dati dimensionali	Anno di
riferimento		Dipendenti
(anno di rif.)	
	Fatturato
(anno di rif.)		Attivo patrimoniale
(anno di rif.)	

Legale Rappresentante	Nome  	  Cognome  	

Codice Fiscale_                                                                                                    Tipologia documento di Identità                                                                             Rilasciato da:                                                                                                        N°                                                                                                                      
Data di rilascio                                  Data di Scadenza                                          

Dati sul referente del progetto

Cognome e Nome

Telefono

Fax

E-mail personale

Responsabile tecnico	 	_

1.2 - Composizione del Capitale Sociale del Richiedente:

Nome Società/
Nome e Cognome Persona Fisica	Codice Fiscale	%
partecipazione	

			
(ampliare quanto necessario)

1b	Soggetto richiedente: PROMOTORE
(Sezione da compilare nel caso l’impresa Richiedente non sia già costituita al momento di presentazione della domanda)

1.1  ANAGRAFICA

Nome
Cognome
Data di nascita

Codice Fiscale
Futura Ragione Sociale
Futura Forma Giuridica

Indirizzo sede legale			CAP Comune	Prov.( sigla)	Paese
Indirizzo sede operativa nel Lazio

Specificare la sede operativo nella quale sarà svolto il progetto.
N° Civico		CAP Comune sede operativa	Prov. (sigla)

(Le informazioni di questa sezione devono corrispondere esattamente a quanto verrà indicato nel Registro delle Imprese)

Caratteristiche del soggetto richiedente
(indicare, fra quelle sotto indicate, previste all’art.2.2.i) dell’Avviso, quella che il richiedente intende dichiarare al fine dell’ammissibilità della domanda)

□ Futuro Legale Rappresentante (da intendersi titolare della costituenda Ditta individuale o Ditta familiare)
□ Futuro socio e componente degli organi di amministrazione della Società costituenda

Codice ATECO 2007	Descrizione

Dati sul referente del progetto

Cognome e Nome	 	

Telefono

Fax

E-mail personale   	
(da intendersi come “nominativa)

1.2  – Composizione del Capitale Sociale della costituenda impresa:

(N.B. la composizione della compagine sociale non è modificabile salvo cause di forza maggiore)

Nome Società/
Nome e Cognome Persona Fisica	Codice Fiscale	%
partecipazione	

			
(ampliare quanto necessario)

  2 	

Descrizione del progetto imprenditoriale

2.1 – Anagrafica del Progetto di Avviamento

Titolo del Progetto

Eventuale Acronimo

Durata del Progetto (in mesi)

Descrizione sintetica del Progetto
(max 1.000 caratteri. N.B. Le informazioni contenute nel box sottostante saranno rese pubbliche ai sensi del art. 27 D.lgs.
33/2013)

Descrivere:
 	Idea progettuale
 	Obiettivi concreti e specifici che l’azienda intende perseguire attraverso la realizzazione del progetto.

2.2 Descrizione del Progetto (max. 25.000 caratteri)

Illustrare in modo organico, ma sintetico rispetto ai maggiori dettagli richiesti successivamente:
 	le caratteristiche fondamentali dell’idea di business;
 	le caratteristiche distintive dei prodotti/servizi che si producono/erogano (per le imprese costituite) e che si intendono produrre a seguito della realizzazione del Progetto di Avviamento;
 	l’attuale posizionamento competitivo del Richiedente rispetto alla concorrenza, eventualmente anche sui mercati internazionali, illustrando, in particolare, l’impatto atteso della realizzazione del Progetto su tale posizionamento in termini di incremento dei ricavi (volumi di vendita e prezzi) e riduzione dei costi;
 	la/le tecnologia/e che si intende/ono acquistare e/o sviluppare e la rilevanza rispetto agli obiettivi del
Progetto di Avviamento;
 	le competenze, conoscenze ed esperienze possedute dal Team Aziendale (soci, management, fornitori e partner qualificanti), le partnership che si intendono attivare e la loro rilevanza rispetto gli obiettivi del Progetto di Avviamento;
 	le valenze culturali, creative ed innovative dell’attività da avviare o consolidare grazie al Progetto di
Avviamento.

2.3 Potenzialità del mercato di riferimento (max. 20.000 caratteri)

Illustrare in modo concreto e appropriato rispetto alle caratteristiche del mercato di riferimento (locale –
internazionale, ampio – di nicchia, etc.):
 	i punti di forza e debolezza dei prodotti e servizi dell’impresa Richiedente rispetto a quelli già presenti sul mercato, con particolare riferimento alla loro capacità di soddisfare le esigenze dei clienti target;
 	i prezzi dei prodotti e dei servizi dell’impresa Richiedente rispetto a quelli già presenti sul mercato;
 	i canali di vendita che l’impresa Richiedente intende adottare o sviluppare grazie al Progetto di
Avviamento ed i punti di forza e debolezza rispetto a quelli già presenti sul mercato;
 	le iniziative promozionali che si intendono sviluppare per entrare o ampliare il mercato aziendale, con riferimento ai clienti target ed eventuali diverse tipologie di clienti.

2.4 Ostacoli e carenze di natura economica, organizzativa e strutturale che si frappongono allo sviluppo di impresa che si intende affrontare mediante il ricorso al contributo regionale (max. 20.000 caratteri)

Illustrare gli ostacoli e le carenze che impediscono all’impresa di generare o ampliare i ricavi aziendali e/o ridurre i costi ed essere più competitiva in mancanza della realizzazione del Progetto di Avviamento e come questo sia in grado di rimuovere tali ostacoli e carenze. Illustrare, in generale, perché sostenendo le spese
– ammissibili o meno – (sia di investimento che di funzionamento) e grazie al contributo regionale, il business
dell’impresa Richiedente possa consolidarsi e diventare sostenibile grazie all’autofinanziamento.

2.5 Management aziendale (max. 20.000 caratteri)

Descrivere l’organizzazione dell’impresa Richiedente attuale ed a regime (organigramma – funzionigramma) in funzione del processo produttivo del bene/servizio che si intende realizzare ed il contributo (commerciale, produttivo, amministrativo, etc.) delle risorse umane che qualificano il Progetto di Avviamento.
Illustrare le competenze, conoscenze ed esperienze possedute dal Team Aziendale (soci, management, fornitori e partner qualificanti), le partnership che si intendono attivare e la loro rilevanza rispetto agli obiettivi del Progetto di Avviamento.

2.6 Descrizione degli investimenti e loro impatto sul ciclo produttivo aziendale (max. 20.000 caratteri)

Illustrare la coerenza, la pertinenza e la necessità delle spese ammissibili su cui si richiede il contributo, ed eventualmente delle ulteriori spese previste a carico dell’impresa Richiedente, per il successo del Progetto di Avviamento. Descrivere in particolare come si è determinato il fabbisogno degli investimenti previsti e le
scelte in merito alle tecnologie proposte.

2.7 Pianificazione economica, finanziaria e patrimoniale (max. 25.000 caratteri)

Descrivere analiticamente le stime e le ipotesi che sono alla base del business plan numerico (Allegato B –
Documento 2). Illustrare in particolare:
 	per quanto riguarda il conto economico, gli elementi fondamentali che determinano o meno il superamento del punto di pareggio e le possibili contromisure per ridurre al minimo il rischio di non raggiungerlo;
 	per quanto riguarda lo stato patrimoniale, gli elementi fondamentali che determinano o meno la copertura finanziaria degli investimenti programmati e i fabbisogni di circolante: crediti verso clienti,
IVA su investimenti, magazzino (quest’ultimo da intendersi anche come spese di produzione da anticiparsi rispetto il momento della vendita, ad esempio per spettacoli o prototipi, etc.). Dare conto, anche tramite allegati, delle eventuali coperture attese da investitori, banche, dilazioni di pagamento
dei fornitori, anticipi da clienti (pre vendite), etc.

3	Dettaglio costo del progetto per Tipologia di Intervento

Si intende:

3.x.  - tipologia di intervento
3.x.x - tipologia di investimento (rif. comma 4, art. 10 dell’Avviso)
3.x.x.x	- tipologia di spesa

3.1 – Investimenti Materiali ed Immateriali

3.1.1 – Investimenti Materiali

3.1.1.1 – Adeguamenti strutturali e/o impiantistici

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.1.1.2 – Macchinari Impianti e Attrezzature

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.1.1.3 – Programmi informatici commisurate alle esigenze produttive e gestionali dell’impresa

(compreso hardware)

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.1.1.4 – Altri Investimenti Materiali

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.1.2 - Investimenti Immateriali

3.1.2.1 – Brevetti e marchi, nazionali e internazionali (spese di registrazione)

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.1.2.2 – Oneri per la costituzione (per le PMI Costituende)

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.1.2.3 – Altri Investimenti Immateriali

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.1.3 – Investimenti in leasing

3.1.3.1 – Costi per leasing

Descrizione bene	
Maxicanone	Costo del bene	Importo
canone
mensile	Numero
Mesi di
utilizzo	Costo
imputabile
al progetto	

						

3.2 – Spese di funzionamento

3.2.1 – Costi della produzione

3.2.1.1 – Oneri per la fornitura di servizi

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.2.1.2 - Costi per materiali di prova, prototipi e collaudi finali

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.2.1.3 – Costi per la costituzione di un Magazzino di avviamento (strettamente necessario)

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.2.1.4 – Costi di promozione e pubblicità (massimo 30% del totale delle spese ammissibili)

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.2.1.5 – Altri costi di funzionamento (legati alla produzione ed anche aventi natura routinaria, ma ad esclusione di: a) compensi dei titolari, soci e amministratori b) costi del personale c) costi per acquisti di servizi
rivendibili)

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.2.2 – Costi per il godimento di beni di terzi

3.2.2.1 – affitti e altri costi per il godimento di beni di terzi

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.2.3 - Costi per il personale non dipendente (da utilizzare in caso di prestazioni professionali di terzi non a corpo;
ad esempio a giornata o ora uomo)

3.2.3.1 – consulenze non a corpo

Nominativo
personale non
dipendente	
Qualifica	Costo Orario unitario	
N° ore	
Totale Costo	

					

3.2.4 - Servizi di consulenza a corpo (in caso di consulenze non “a corpo”, ad esempio a giornata/uomo, utilizzare la sezione “costi per il personale non dipendente)

3.2.4.1 – Costi di consulenza a corpo

Descrizione	Nominativo	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

			
TOTALE			

3.2.5 – Costi indiretti e altri oneri

3.2.5.1 – Fidejussioni assicurative

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

3.2.5.2 – Altri costi di funzionamento (indiretti e altri oneri, (anche aventi natura routinaria, ma ad esclusione di: a) compensi dei titolari, soci e amministratori b) costi del personale c) costi per acquisti di servizi rivendibili)

Descrizione	Costo (Euro) al netto dell’IVA	

		

  4 	

Riepilogo Generale Costi e agevolazioni

Soggetto
Richiedente	
Tipologia di
Intervento	

Tipologia di investimento		

Spesa Ammissibile		
Attività	

Normativa
Regolamento		

Totale Costo		
%	
Agevolazione
Richiesta	

Voce di
Spesa	

0,00		

0,00		

0,00	

0,00		

0,00		

0,00	

%	

0,00	
 	Totale Costo del Progetto 		
 	Totale Agevolazione richiesta per Progetto 		

Al presente formulario dovrà essere allegata, in formato elettronico, la seguente documentazione.

 	Business Plan previsionale secondo lo schema in Allegato B - Documento 2.
 	Dichiarazione sostitutiva Stato lavorativo secondo lo schema in Allegato B - Documento 3, per i soggetti che si ritiene abbiano i requisiti per ottenere i punteggi aggiuntivi di cui al comma 6 dell’art. 9 dell’Avviso [soggetto facente parte della Compagine Societaria dell’impresa che non abbia compiuto i 35 anni di età oppure ne abbia compiuti 50 ma non sia titolare di un trattamento pensionistico (diverso da quello per invalidità) e che abbia almeno una delle ulteriori seguenti caratteristiche: (i) disoccupato, (ii) inoccupato, (iii) lavoratore precariamente occupato, (iv) lavoratore privo di retribuzione].
 	CV e copia di un documento d’identità in corso di validità di tutti i soci, attuali o previsti, e delle altre figure qualificanti del Team Aziendale (nel caso di Imprese: presentazione su carta intestata, documento di identità del firmatario dotato di poteri ed eventuale materiale informativo anche mediante richiami a siti web aziendali).
 	Preventivi relativi alle spese rientranti nel Progetto di Avviamento per le quali si richiede il contributo;
 	Ove si sia di recente modificato lo Statuto o la compagine sociale e ciò non risulti ancora dalla consultazione del registro delle imprese, copia dell’ultimo Verbale di Assemblea straordinaria completo di relativi allegati che diano evidenza di dette modifiche.
 	Per le Società non costituite e che prevedano altri soci oltre al Promotore, impegno a costituire la Società con la Compagine Sociale prevista dal Progetto di Avviamento in caso di concessione del contributo richiesto, sottoscritta da tutti i soci previsti secondo lo schema in Allegato B -  Documento 4.
 	Nel caso di altre Imprese, diverse dal Richiedente ma facenti parte dell’Impresa Unica, (comprese eventuali imprese controllanti l’impresa costituenda) apposita dichiarazione su agevolazioni De Minimis firmata digitalmente da persona munita di poteri secondo lo schema in Allegato B - Documento 5.
 	Ogni ulteriore allegato che il Richiedente ritenga utile per rendere più oggettivo e condivisibile da terzi quanto affermato e sostenuto nella descrizione del progetto imprenditoriale (ricerche ed analisi di mercato, accordi o pre-accordi commerciali, di fornitura, di collaborazione, finanziari, disponibilità a fornire garanzie, etc.).

SCHEMA DI BUSINESS PLAN NUMERICO

CONTO ECONOMICO
PREVISIONALE
(Euro)	
Anno  		%	
Anno  		%	
Anno  		%	
Fatturato	,0		,0		,0		
Incremento (dec.1) magazzino P.F.2	,0		,0		,0		
Ricavi diversi	,0		,0		,0		
Contributo in c/esercizio richiesto							
A-  VALORE DELLA PRODUZIONE	,0		,0		,0		
Materie prime sussidiarie e merci	,0		,0		,0		
Decremento (inc.) magazzino M.P.3	,0		,0		,0		
Salari e stipendi	,0		,0		,0		
Servizi	,0		,0		,0		
Godimento per beni di terzi	,0		,0		,0		
Altri oneri di gestione	,0		,0		,0		
B-  COSTO DELLA PRODUZIONE							
C (=A-B)
MARGINE OPERATIVO LORDO	
,0		
,0		
,0		
D - Ammortamenti ed accantonamenti	,0		,0		,0		
E- Gestione finanziaria	,0		,0		,0		
F - Gestione straordinaria	,0		,0		,0		
G (= C+D+E+F)
UTILE (PERDITA) LORDO	
,0		
,0		
,0		
I - IRAP	,0		,0		,0		
H - Imposte	,0		,0		,0		
L (=G+I+L) UTILE (PERDITA) NETTO	,0		,0		,0		
	
(L+ D) Autofinanziamento	,0		,0		,0		
Dipendenti (ULA)							

1 Convenzionalmente i ricavi ed i costi della produzione si rappresentano con segno positivo ed il margine operativo lordo si ricava per differenza. Le voci successive (da ammortamenti fino all’utile netto) invece si rappresentano in valori assoluti: positivi se sono ricavi e negativi se sono dei costi o perdite. Le parentesi indicano i valori negativi rispetto queste convenzioni come ad esempio le perdite, i decrementi del magazzino di prodotti finiti o l’incremento del magazzino di materie prime.
2 Prodotti finiti (P.F.) ovvero lavori in corso, nel caso di lavori su commessa.
3 Materie prime (M.P.) ovvero lavori in corso (produzione spettacoli, prototipi, etc.) la cui vendita non sia garantita e i cui costi non sono stati capitalizzati tra le immobilizzazioni immateriali decurtandoli dal conto economico nella voce D.

STATO PATRIMONIALE
PREVISIONALE
(Euro)	Anno
 		%	Anno
 		%	Anno
 		%	
Immobilizzazioni immateriali	,0		,0		,0		
Immobilizzazioni materiali	,0		,0		,0		
(contributi in c/impianti)							
Partecipazioni	,0		,0		,0		
Altre immobilizzazioni finanziarie	,0		,0		,0		
IMMOBILIZZAZIONI NETTE	,0		,0		,0		
Magazzino	,0		,0		,0		
Clienti	,0		,0		,0		
Crediti vari	,0		,0		,0		
Banche e cassa	,0		,0		,0		
Ratei e risconti attivi	,0		,0		,0		
ATTIVITA' CORRENTI	,0		,0		,0		
TOTALE ATTIVITA'	,0		,0		,0		
	
Capitale sociale	,0		,0		,0		
Riserve e utili (perdite) a nuovo	,0		,0		,0		
Utile (perdita) d' esercizio	,0		,0		,0		
PATRIMONIO NETTO	,0		,0		,0		
Finanziamenti soci	,0		,0		,0		
Fondo TFR	,0		,0		,0		
Altri fondi	,0		,0		,0		
Debiti a m/l termine	,0		,0		,0		
PASSIVITA' CONSOLIDATE	,0		,0		,0		
Debiti Vs. Banche	,0		,0		,0		
Debiti commerciali	,0		,0		,0		
Debiti Tributari	,0		,0		,0		
Debiti Previdenziali	,0		,0		,0		
Altri debiti	,0		,0		,0		
Ratei e risconti passivi	,0		,0		,0		
PASSIVITA' CORRENTI	,0		,0		,0		
TOTALE PASSIVITA' E NETTO	,0		,0		,0		

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26a
00184 - Roma

Il/La sottoscritto/a  			nato/a a  		 Provincia  	il  	Documento n.  			tipologia  		 rilasciato da  			in data  		
residente in Via  			n°_ 	Comune  	 CAP  	Provincia  	
in qualità di  	della società  	
con sede legale in Via  		n°  	Comune  	 CAP  	Provincia  	

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76

di essere in data odierna :

□ inoccupato/a4

□ disoccupato/a5

□ precariamente occupato/a6

□ privo/a di retribuzione7

Luogo e data8

Il Dichiarante9

4 Inoccupati coloro che, senza aver precedentemente svolto una attività lavorativa sono alla ricerca di una occupazione;
5 disoccupati coloro che, dopo aver perso un posto di lavoro o cessato una attività di lavoro autonomo, sono alla ricerca di una nuova occupazione;
6 lavoratori precariamente occupati coloro che, indipendentemente dalla natura del rapporto di lavoro, percepiscono un reddito che non determina la perdita dello status di disoccupati ai sensi di quanto previsto dagli articoli 3, 4 e 5 del decreto legislativo 19 dicembre 2002, n. 297;
7 lavoratori privi di retribuzione coloro che hanno subito la sospensione della retribuzione nei casi di aspettativa non retribuita
per gravi e documentate ragioni familiari ai sensi dell’art. 4 della legge 8 marzo 2000, n. 53 e ss.mm..
8 Data non antecedente 5 giorni lavorativi dall’inoltro del formulario on line.
9 In caso di cittadini extracomunitari allegare anche copia del permesso di soggiorno in corso di validità. Se il permesso di s oggiorno è scaduto ma in corso di rinnovo, allegare le copie - leggibili - sia del permesso di soggiorno scaduto sia della documentazione comprovante la presentazione della richiesta di rinnovo (ricevuta postale di spedizione della richiesta alla Questura). Se la procedura di rinnovo si è conclusa, ma non si è ancora in possesso del documento aggiornato, si dovrà allegare copia della comunicazione in cui è fissato l'appuntamento per il ritiro del permesso rinnovato.

IMPEGNO A COSTITUIRE LA SOCIETA’

(per le Società non costituite al momento della presentazione della domanda e che prevedano altri soci oltre al
Promotore)
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26a
00184 - Roma

Noi sottoscritti assumiamo formale impegno a costituire la società prevista dal Progetto di Avviamento presentata dal Promotore                                                 a valere sull’Avviso Pubblico per il sostegno e lo sviluppo di imprese nel settore delle attività culturali e creative  (L.R. 13/2013), di cui questo impegno costituisce allegato, nel caso di concessione del contributo richiesto.

Nell’assumere detto impegno siamo pienamente consapevoli che, a pena decadenza o revoca del contributo concesso, detta società deve essere costituita entro 60 giorni dalla Data di Comunicazione di Concessione dell’Agevolazione e che, salvo casi di forza maggiore, la compagine societaria dovrà risultare quella prevista
nel Progetto di Avviamento e di seguito riportata:

Ragione sociale o nome e
cognome socio previsto	
Codice Fiscale	Partecipazione	
Firma socio	
		%	Importo		

					
(ampliare quanto necessario)

Totale

Luogo e data  	

DICHIARAZIONI DELLE ALTRE IMPRESE FACENTI PARTE DELL’IMPRESA UNICA

La presente dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta da parte di ogni impresa indicata nelle tabelle previste nelle sezioni A.2 e A.3 del Documento 2 dell’allegato B all’Avviso, in quanto facenti parte dell’Impresa Unica come definita nell’art. 2, c.2, lettera a) dell’Avviso (una dichiarazione per ogni impresa indicata) e allegata al formulario

Dichiarazione allegata alla dichiarazione presentata dalla

 	 (Impresa Richiedente)

per la concessione di aiuti in “de minimis”

in relazione alla richiesta di concessione di agevolazione ai sensi dell’Avviso “Sostegno e sviluppo di imprese nel settore delle attività culturali e creative – art. 7 L.R. 13/2013” pubblicato sul B.U.R.L. n. 		del  	 , Il/la sottoscritto/a  						  nato/a  a  				il 		  residente in 						 Via 	 n° 	Comune_ 	CAP_ 			  Provincia 						
In qualità di Legale Rappresentante / Titolare / procuratore della

Forma Giuridica                                                                                                                                      con sede legale in:_                                                                                                                                  Via                                                                                                                            n°                           Comune                                                                            _CAP_                Provincia                             Telefono                                e-mail                                                                                                         Iscritta al registro delle imprese di                                                       _con il n.                                       
C.F.                                                                         P.IVA                                                                      

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76

Nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento (UE) N. 1407/2013 della Commissione del 18 dicembre
2013 relativo all’applicazione degli articoli 107 e 108 del trattato sul funzionamento dell’Unione europea agli aiuti “de minimis”, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea Serie L 352 del 24 dicembre 2013.

Che la                                                                                                                                      , di cui il dichiarante è Legale Rappresentante/Titolare/procuratore, si trova nella seguente relazione con l’Impresa Richiedente:

□    CONTROLLATA

□    CONTROLLANTE

□    ALTRA RELAZIONE ESISTENTE

□	un’impresa detiene la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci dell’altra impresa;

□	un’impresa ha il diritto di nominare o revocare la maggioranza dei membri del consiglio di amministrazione, direzione o sorveglianza dell’altra impresa;

□	un’impresa ha il diritto di esercitare un’influenza dominante sull’altra impresa in virtù di un contratto concluso con quest’ultima oppure in virtù di una clausola dello statuto di quest’ultima;

□	un’impresa azionista o socia dell’altra impresa controlla da sola, in virtù di un accordo stipulato con altri azionisti o soci dell’altra impresa, la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di quest’ultima;

□	fra le imprese intercorre una delle relazioni sopra indicate, per il tramite di una o più altre imprese. (specificare quale delle relazioni indicate insiste con l’Impresa Richiedente)
che la  	,

di cui il dichiarante è Legale Rappresentante/Titolare/procuratore

□	non ha ottenuto alcun aiuto pubblico “de minimis”, nell’esercizio finanziario in corso e nei due precedenti, ai sensi del Regolamento vigente n. 1407/2013.

□	ha ottenuto, nell’esercizio finanziario in corso e nei due precedenti, i seguenti aiuti pubblici “de minimis”
ai sensi del Regolamento vigente n. 1407/2013:

Impresa cui è stato concesso il “de minimis”	
Ente
Concedente	
Riferimento normativo	
Data provvedimento	Importo dell’Aiuto
“de minimis”	Di cui imputabile
all’attività di trasporto merci su strada per conto terzi	
					Concesso	Effettivo10		
1								
2								
…								
TOTALE				

(ampliare secondo necessità)

AUTORIZZA

l’Amministrazione concedente al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente dichiarazione, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e della riservatezza e ai sensi dell’articolo 38 del citato DPR n. 445/2000.

Luogo e data  	

NOME E COGNOME DEL FIRMATARIO11

10 Indicare l’importo effettivamente liquidato a saldo, se inferiore a quello concesso e/o l’importo attribuito o assegnato all’impresa
dichiarante in caso di scissione e/o l’importo attribuito o assegnato al ramo d’azienda ceduto.

11 In caso di cittadini extracomunitari allegare anche copia del permesso di soggiorno in corso di validità. Se il permesso di soggiorno è scaduto ma in corso di rinnovo, allegare le copie - leggibili - sia del permesso di soggiorno scaduto sia della documentazione comprovante la presentazione della richiesta di rinnovo (ricevuta postale di spedizione della richiesta alla Questura). Se la procedura di rinnovo si è conclusa, ma non si è ancora in possesso del documento aggiornato, si dovrà allegare copia della comunicazione in cui è fissato l'appuntamento per il ritiro del permesso rinnovato.