ALLEGATO A1

Avviso Pubblico per la presentazione di progetti di valorizzazione nei sistemi di Ostia antica e Fiumicino e Via Appia antica	

ISTANZA

							         Alla Regione Lazio
		Direzione Regionale
		Cultura e Politiche 					           Giovanili – Area Valorizzazione 				del Patrimonio Culturale

	        Indirizzo PEC: 						           	        cultura@regione.lazio.legalmail.it

Il sottoscritto_____________________________________________________________________
 in qualità di legale rappresentante dell’Ente   ___________________________________ _______
tel._____________________________________________________________________________
indirizzo PEC____________________________________________________________________
indirizzo e-mail del Responsabile del procedimento______________________________________

CHIEDE

Che sia valutata la proposta relativa all’intervento:
____________________________________________________________________________

dell’importo complessivo di € _____________________________

 per il quale  richiede un contributo regionale di € _______________________________ 

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445:
1.	che i dati e le notizie forniti con la presente domanda e i relativi allegati sono veritieri.
2.	che il sottoscritto e l’ente rappresentato non sono destinatari di provvedimenti che impediscono l’erogazione di contributi pubblici ai sensi delle norme vigenti;
3.	di accettare e rispettare tutte le condizioni previste nell’Avviso Pubblico in oggetto.

Luogo e Data   _________________________________                             Firma e timbro