ALLEGATO A3

Avviso Pubblico per la presentazione di progetti valorizzazione nei sistemi di Ostia antica e Fiumicino e Via Appia antica	

SCHEDA ILLUSTRATIVA DELLA PROPOSTA

A) SCHEDA DELL’INVESTIMENTO
Denominazione e ubicazione dell'intervento di investimento

Denominazione__________________________________________________________________
Indirizzo______________________________________________Comune__________________Prov.____________________________________________ 	

Dati analitici dell’immobile/spazio/bene 

Tipologia dell’immobile/spazio/bene____________________________________________
Destinazione d’uso attuale: _____________________________________________________________________
Titolarità:    pubblica   Anno di costruzione __________ 
Immobile/bene tutelato ai sensi del D. Lgs. 42/2004 e s.m.i.:      si          no   
Anno della più recente ristrutturazione e/o adeguamento alle norme di sicurezza:_____________________

Breve descrizione dell’immobile/spazio/bene, specificandone lo stato di conservazione
 (max. 35 righe) 

Disponibilità dell’area oggetto dell’intervento 
 proprietà comunale
proprietà di altro soggetto pubblico 
_____________________________________
altro ____________________________________________________________________________	

Disponibilità dell’immobile/spazio/bene interessato dall'intervento 

Il richiedente ha la disponibilità dell’immobile/spazio/bene a titolo di ____________________________________________________________________
dal_______________________ fino al ________________________

L’intervento è stato autorizzato, nelle forme legali, da chi ha la titolarità dell’immobile/spazio/bene
 sì (allegare copia conforme dell’atto autorizzativo)
 no

L’intervento è inserito nel programma triennale delle OO.PP. 
 no
 sì 
per gli anni _____________ approvato con Deliberazione n. ________ del  ________________	

Livello di definizione progettuale della proposta in possesso del soggetto: a. fasi di progettazione

 progetto di fattibilità tecnica ed economica
 progetto definitivo
 progetto esecutivo
Come si evince dall’atto adottato dall’Organo competente n.____________________ del____________________	

Copertura finanziaria dell’intervento e (b.) eventuale compartecipazione da parte del soggetto proponente
	€	%	
A	Importo complessivo lordo dell’intervento o lotto funzionale 			
B	Eventuale quota a carico del soggetto richiedente 			
C	Eventuale quota a carico di altri soggetti 			
D	Importo del contributo richiesto 			

Stima dei costi di realizzazione (QTE)

QUADRO A (importo complessivo dei lavori):	
€
	
A1. Importo lavori a base d’asta (soggetti a ribasso d’asta)		
A2. Oneri della sicurezza (non soggetti a ribasso d’asta)  		
TOTALE  QUADRO A  (A1 + A2)		

QUADRO B (somme a disposizione):

B1. Lavori in economia 		
B2. Rilievi, accertamenti e indagini		
B3. Spese tecniche 
(spese professionali comprensive di C.N.P.A.I.A. relative a: progettazione di fattibilità, definitiva ed esecutiva, studi specialistici, pubblicazione e gara d’appalto, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione, direzione lavori, contabilità e rendicontazione lavori, collaudo)		
B4. Imprevisti 		
B5. Acquisto attrezzature, allestimenti, arredi                      		
B6. Allacciamenti ai pubblici servizi 		
B7. I.V.A. di legge		
TOTALE  QUADRO B 		
TOTALE QUADRO A+B 	

B) SCHEDA DEL PROGETTO DI ATTIVITÀ CULTURALI A CARICO DELL’ISTANTE

Relazione descrittiva delle attività previste

(max 100 righe)
Scheda finanziaria dei costi previsti per ciascuna attività descritta (che complessivamente devono essere pari ad almeno il 10% del budget progettuale complessivo come indicato agli articoli 3 e 4)

(c.) Cronoprogramma complessivo dell’intervento (di investimento e di attività culturali) 
n. _____ mesi redazione progetto definitivo
n. _____ mesi acquisizione pareri e nulla osta
n. _____ mesi redazione progetto esecutivo
n. _____ mesi procedure espletamento gara d’appalto e affidamento lavori (*)
n. _____ mesi esecuzione lavori
n. _____ mesi contabilità esecutiva e rendicontazione lavori
n. _____ mesi - collaudo finale
n. _____ mesi - agibilità della struttura/spazio
n. _____ mesi – realizzazione attività culturali
* IL Cronoprogramma non potrà superare i due anni 	

Conformità dell’intervento 

Conformità agli strumenti di pianificazione 	Descrivere la conformità del progetto rispetto agli strumenti di pianificazione comunale e sovra-comunale (Max ½ pagina)	
Conformità paesaggistica e ambientale 	Indicare se l’intervento necessita di autorizzazione paesaggistica (D.Lgs.42/2004), VIA (D. Lgs. 152/2006) o di altri eventuali autorizzazioni, pareri e nulla osta (Max ½ pagina)	

Descrizione tecnica dell’intervento (specificare, ove presente, l’impiego di metodologie di intervento innovative finalizzate alla sostenibilità ambientale e all’agibilità  (max 35 righe) 

c. QUALITÀ PROGETTUALE  E COERENZE INTERNE
Descrizione sintetica dell’intervento, specificandone obiettivi e finalità culturali in coerenza con le tipologie di cui all’art. 3 dell’Avviso e da cui si evinca, in particolare: il valore strategico del progetto, la qualità progettuale anche in relazione al numero e alla qualità dei beni coinvolti nella proposta e delle attività culturali descritte, la rapidità prevedibile dell’iter di cantierizzazione.
 (max 50 righe)

c. COERENZE ESTERNE – Azione di sistema “Sviluppo e promozione del sistema di offerta culturale locale”

Coerenza dei contenuti progettuali in rapporto alla realtà culturale locale ed alle potenzialità di sviluppo dell’offerta culturale 
 (max 20 righe)

Capacità dell’intervento di incrementare e qualificare l’offerta culturale locale
(max 20 righe)

Connessione, sinergia, continuità, complementarità, coerenza della domanda con altri interventi e finanziamenti regionali

 si (descrivere gli interventi e specificare con quale legge o altra azione e per quale importo)__________________________________________________________________
   no

d. SOSTENIBILITÀ ED ELEMENTI DI INNOVAZIONE – Azione di sistema “Miglioramento dell’accessibilità fisica delle risorse materiali”
Questa sezione della scheda prevede che per ciascuna proposta progettuale siano fornite indicazioni utili alla verifica: 
o	della sostenibilità organizzativa, gestionale e finanziaria del progetto, nella fase a regime, anche ai fini di una fruibilità integrata;
o	della innovazione tecnologica applicata ai Beni Culturali;
o	della capacità del progetto di coinvolgere l’associazionismo locale nella realizzazione delle attività previste.

In particolare, per quanto riguarda la verifica della sostenibilità finanziaria dell’intervento, questa sarà effettuata in base ai dati ed alle informazioni di carattere finanziario, che per ogni proposta verranno qui indicati. Allo scopo di facilitare e guidare nella compilazione di questa sezione della scheda, e tenuto conto del fatto che il livello di dettaglio dell’analisi di sostenibilità finanziaria può variare sensibilmente in dipendenza dello stato di elaborazione della proposta progettuale (fattibilità, definitivo, esecutivo), ovvero delle condizioni di funzionamento della/o struttura/spazio interessata/o dall’intervento al momento di elaborazione della proposta medesima, i soggetti proponenti sono invitati a formulare analisi quanto più possibile supportate ed accompagnate da stime quantificate, in relazione al fabbisogno finanziario ed alle possibili fonti per la sua totale o parziale copertura, specificandole, in base alle seguenti voci (se ed ove pertinenti e rilevanti):

o	investimenti (Es.  Opere civili, Opere impiantistiche, Progettazione e direzione dei lavori,  Manodopera, Trasporti, Noli, Altri costi, imprevisti e costi accantonati, ecc.);
o	manutenzione straordinaria (Es. Acquisti prodotti intermedi, Servizi, Personale, Ammortamenti, Interessi, Trasporti, Noli, Altri costi, Imprevisti e costi accantonati, ecc.);
o	gestione ordinaria (es. Utenze, Personale, Servizi esternalizzati di pulizia, custodia ecc.,  Manutenzioni ordinarie, Altri costi di gestione, ecc.);
o	rientri tariffari (Es. bigliettazione, commerciale, affitti, noli, servizi, ecc.) e non (sponsorizzazioni, donazioni, lasciti, ecc.).	

(max 200 righe di cui max 50 per la parte relativa alla sostenibilità finanziaria)

Alla presente scheda, da compilare obbligatoriamente in ogni sua parte, si deve allegare: 
1.	Progetto eventualmente in possesso dell’Ente;
2.	Dichiarazione di conformità urbanistica, in forma di autocertificazione a cura di un progettista abilitato (o del Responsabile dell’ufficio tecnico dell’Ente), se pertinente;
3.	Dichiarazione di disponibilità dell’immobile/spazio/bene da parte dell’Ente richiedente;
4.	atto autorizzativo dell’intervento da parte del soggetto titolare dell’immobile/spazio/bene o dell’area di sedime se diverso dal proponente;
5.	documentazione fotografica (su supporto informatico);
6.	Fotocopia del documento d’identità del legale rappresentante dell’Ente.

     (firma del legale rappresentante e timbro dell’Ente)