ASSESSORATO CULTURA E POLITICHE GIOVANILI

Allegato 3

Autocertificazione della comunicazione antimafia Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

_l_ sottoscritt_ (nome e cognome)  	

nat_	a	 	

Prov.	 	

il	 	

residente

a_ 	via/piazza 	n._ 		in

qualità	di	legale	rappresentante	di 	

C.F./P.IVA 	Con	sede	legale	in	 	

via/p.zza

 	_n. 	

CAP 	

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10
della Legge 31 maggio 1995, n. 575(*).

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data

Timbro e firma leggibile del legale rappresentante

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di  effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria.

(*) Costituiscono cause ostative l’avere in corso procedimenti o essere destinatari di provvedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, provvedimenti di cui all’art. 10 commi 3, 4, 5, 5 ter e art. 10 quater comma 2 della legge 31 maggio 1965 n. 575; essere stati condannati con sentenza definitiva o confermata in grado di appello per i delitti di cui agli artt. 416 bis c.p. – associazione di tipo mafioso – o commessi avvalendosi delle condizioni previste dallo stesso art. 416 bis; 630 c.p. – sequestro di persona a scopo di estorsione; 74 del D.P.R. n. 309/1990 – associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti.

DIREZIONE REGIONALE CULTURA, POLITICHE GIOVANILI E SPORT AREA POLITICHE GIOVANILI E CREATIVITA’