Allegato A

FORMULARIO

AVVISO PUBBLICO
PROGRAMMA “LAZIO CREATIVO”
INTERVENTI A SOSTEGNO DELL’EDITORIA LAZIALE E DEI GIOVANI TALENTI LETTERARI: INCENTIVI ALLA PARTECIPAZIONE AL “29° SALONE INTERNAZIONALE
DEL LIBRO” DI TORINO 2016

Marca da bollo da € 16,00

Spettabile
Regione Lazio
Direzione regionale Cultura, Politiche giovanili e Sport
Area Politiche giovanili e Creatività
Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7
00145 Roma

Il/La sottoscritto/a	
Nato/a a	Il	
Residente a	Prov.	CAP	
In Via	n. civico	
Codice Fiscale		

In qualità di rappresentante legale d el l ’i mp resa  di  seg u i t o  in di cata 

Denominazione	
Forma Giuridica	REA	
Data di iscrizione CCIAA	Codice ATECO 2007	
Sede legale: Via	n. civico	
Comune	Prov.	Cap.	
E mail certificata (PEC)	
E-mail	Sito Web	
Codice Fiscale	Partita IVA	
Classificazione dimensionale (Micro o Piccola impresa)	

Referente incaricato domanda (Cognome e Nome)	
Telefono	Fax	
e-mail	
Sede operativa nel Lazio: Via	n. civico	
Comune	Prov.	Cap.	
Tel.	Fax	
Banca di accredito	Indirizzo banca di accredito	
IBAN	Intestazione c/c	
Dati per richiesta di verifica della regolarità contributiva	
INAIL – codice ditta	INAIL sede competente	
INPS – matricola azienda	INPS sede competente	
CCNL applicato	Gestione separata (Si/No)	
Dati rilevati dall’ultimo bilancio regolarmente approvato e depositato (Esercizio 20.…)	
Fatturato (EUR)		
Totale Attivo patrimoniale (EUR)		
Numero di persone impiegate calcolate in termini
di Unità Lavorative Annue (ULA)		
Agevolazione richiesta (€)	

CHIEDE

L’ammissione alle agevolazioni di cui all’Avviso “PROGRAMMA LAZIO CREATIVO   - INTERVENTI A SOSTEGNO DELL’EDITORIA LAZIALE E DEI GIOVANI TALENTI LETTERARI: INCENTIVI ALLA PARTECIPAZIONE AL “29° SALONE INTERNAZIONALE DEL LIBRO” DI TORINO 2016”

DICHIARA

1.	di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicative del presente Avviso “PROGRAMMA LAZIO CREATIVO - INTERVENTI A SOSTEGNO DELL’EDITORIA LAZIALE E DEI GIOVANI TALENTI LETTERARI: INCENTIVI ALLA PARTECIPAZIONE AL “29° SALONE INTERNAZIONALE DEL LIBRO” DI TORINO 2016”;

2.	di  essere  consapevole  che  la  concessione  dell’agevolazione  richiesta  è  subordinata  alle  risultanze dell’istruttoria realizzata da Lazio Innova S.p.A. e all’approvazione da parte della Direzione Regionale Cultura e Politiche Giovanili della Regione Lazio.

ALLEGA A TAL FINE:

1.	dichiarazione  sostitutiva  di  atto  notorio  (Allegato  1)  e  copia  del  documento  di  identità  del sottoscrittore;

2.	copia della domanda di ammissione al Salone internazionale del Libro di Torino 2016 debitamente sottoscritta;

3.	dichiarazione (allegato 2) di autenticità delle informazioni contenute nella richiesta (ai sensi degli artt. 46-
47 DPR 445/2000);

4.	autocertificazione (allegato 3) della comunicazione antimafia dichiarazione sostitutiva di certificazione
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

(Luogo e data)	(Timbro dell’azienda e firma del legale rappresentante)

Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che:
-	i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed in conformità ad obblighi previsti dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria; il relativo trattamento non richiede il consenso dell’interessato ai sensi dell’art. 18 del D.Lgs. 196/2003;

-	il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio e il rifiuto di fornirli comporterà l’impossibilità di
proseguire con la liquidazione del contributo;

-	i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione ad autorità pubbliche nazionali e della
Comunità Europea in conformità ad obblighi di legge;

-	potranno essere esercitati i diritti specificatamente previsti all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003;

-	titolare del trattamento dei dati è Regione Lazio e Lazio Innova S.p.A.

(Luogo e data)	(Timbro dell’azienda e firma del legale rappresentante)