ALLEGAT02

ALLA REGIONE LAZIO
Direzione Regionale Cultura e Politiche Giovanili
Area Valorizzazione  del Patrimonio Culturale
Indirizzo PEC:
cultura@regione.lazio.legalmail. it

INTERVENTI PER LA CONOSCENZA, IL RECUPERO E LA VALORIZZAZIONE DELLE CITTA DI FONDAZIONE
annualita 2017

DOMANDA DI AMMISSIONE A CONTRIBUTO

11 sottoscritto
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in qualita di legale rappresentante dell'Ente    	

avente sede in  	

provincia di_ 	via/piazza      	n. 	,

C.F. 	e P. IVA
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telefono di contatto

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indirizzo e-mail del responsabile del procedimento (nel caso di Ente pubblico)

PEC (usata dalla Regione Lazio per ogni comunicazione)
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CHIEDE

Che sia valutata la proposta relativa all 'intervento denominato:

dell'importo   complessivo  di  €

regionale di €  	

per cm  chiede  un  contributo

DICHIARA

sotto   la  propna   responsabilit<l,  at   sensi  del   D.P.R.   28/12/2000   n.   445,   consapevole   delle conseguenze  previste  dagli  Artt. 75, 76 e 77 del medesimo  decreto, che i dati e le informazioni fomiti con la presente domanda e i relativi allegati sono veritieri.
Che l'Ente rappresentato:

1) opera senza scopo  di lucro (solo per gli enti privati);
2) e stato costituito per atto pubblico, scrittura autenticata/registrata (evidenziare voce corretta),  in data  	(solo per gli enti privati);
3) non   e  in  stato   di  liquidazione,  ordinaria   o  coatta,   o  concordato  preventivo  o sottoposto a  procedure   concorsuali  e  non  ha  in  corso  nessuna   procedura per  la
dichiarazione di tali situazioni (solo per gli enti privati);

4) e in  possesso  dei  seguenti   requisiti  di  onorabilita ed  affidabilita (solo  per  gli  enti privati):
non e destinatario di provvedimenti che limitano  la possibilita di ricevere contributi o  altre  agevolazioni da  pubbliche arnministrazioni ai  sensi  delle norme vigenti;

non  ha  commesso violazioni in materia  di versarnento dei  contributi previdenziali  e   assistenziali  ostative   al  rilascio   del  documento  unico   di regolarita contributiva;
5)  che per la realizzazione del progetto  suindicato (barrare  una delle due opzioni)

o  ha  richiesto e/o intende richiedere contributi ad altri Enti pubblici  o ad altre strutture  regionali  come di seguito  specificato (indicare  Ente/i e relativo/i  importo/i): o non  ha  richiesto e non  intende richiedere contributi ad altri Enti pubblici  o ad altre strutture   regionali.

L'istante autorizza il trattarnento dei dati personali  perle finalita  previste  dalle norme vigenti.

Luogo eData		Firma e timbro del legale Rappresentante

Si allega alia presente domanda  Ia seguente documentazione:
•	Scheda  proposta  progettuale  - Allegato 3;
•	Scheda bilancio preventivo - Allegato 4-
•	Fotocopia del documento del legale rappresentante in corso di validitit;
e inoltre, per gli Enti privati:
•	Dichiarazione delle attivitit svolte daii'Ente con dettaglio dell'ultimo triennio
•	Copia  dell'atto costitutivo  e  dello  statuto   deii'Ente (se  gilt in possesso della Regione Lazio indicare Ia struttura che lo possiede e i dati per Ia sua individuazione);