MODELLO DOMANDA  - Comunità Giovanili

Modulo A1

ALLA REGIONE LAZIO
Dipartimento Economica e Occupazionale
Direzione Regionale “Cultura, Politiche Giovanili e Sport”
Area 0705 “Politiche giovanili e Creatività”
Via Rosa Raimondi Garibaldi n. 7
00145 ROMA

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………….
Nome	Cognome

In qualità di rappresentante legale del …………….…….……………………………………………………..
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, falsità in atti, uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445:
CHIEDE

per l’intervento denominato	 	

di accedere	ai finanziamenti per   €  	

quale 80 %  del costo	del progetto  pari ad

€ 	 di cui  €  	

pari al 20 % a carico del soggetto proponente,  per

l’intervento  denominato   	

previsti dall’art.82

della legge regionale 7 giugno 1999, n. 6 e s.m.i. di cui ai  criteri e le modalità estratti dal sub Allegato “B1” approvato con D.G.R. n. 611/2006 e ss.mm.ii.. Scadenza presentazione della domanda 30 giugno 2016 - A tal fine:

DICHIARA

- che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero:
SCHEDA ANAGRAFICA
Ente pubblico -   Associazione giovanile	
Denominazione:		
Data di costituzione:	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal C. F.)	
Domicilio fiscale
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo:	
Indicare il titolo d’uso della sede (indicare: abitazione, proprietà, affitto, ecc.)    	 Indirizzo:	

SEDE LEGALE
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (indicare:  abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	

Altre sedi operative
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	
Operante negli ambiti territoriali provinciali nei quali di seguito indicati:
(indicare l’eventuale attività continuativa svolta in altre province)	FR	LT	RI	RM	VT	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI
( indicare eventualmente c/o…….......................................................…………………………………….. )

Nome e cognome o ragione sociale	
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Via, viale, piazza e numero civico	
Telefono:	Fax	e-mail:	

Ogni comunicazione deve essere trasmessa (scegliere una sola opzione):

alla sede legale	indirizzo per comunicazioni, sopraindicato

	dichiara inoltre che per il progetto è stato nominato responsabile:

	dichiara di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo	SI	NO	;	

	dichiara di aver ricevuto i  seguenti finanziamenti: (ultimi tre anni)	
SI	
NO	
:	

Responsabile del progetto
Nome:	Cognome:	
Indirizzo:	Comune:	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	

n.o.	anno	Ente erogatore	Riferimenti, contenuti e/o motivazioni	€	
1	2013				
n					
					
1	2014				
n					
					
1	2015				
n					

– L’ultimo bilancio del soggetto proponente si è chiuso in :

ATTIVO		PAREGGIO		PERDITA		
Pari ad	€	Anno di riferimento		
Approvato		n.	del	

	il soggetto proponente è accreditato SI	NO	:
Comune Provincia Regione Altro

	Organi Statutari:  (previsti nello statuto del soggetto proponente)

1.   Ente pubblico:
Sindaco/Presidente: (nominativo)	 	

Consiglio	n.  	 Assessori/Delegati	n.  	

Giunta	n.  	

Assessore Delegato  Politiche giovanili (nominativo)   	 Altro	n.  	

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

	Meno di 14 anni	 	%		55 – 64	 	%

	15 - 24
	25 – 34
	35 – 44
	45 - 54

 	%	 65 – 74	 	%
 	%		75 – 84	 	%
 	%		85 e oltre	 	%
 	%	

	Totale v.a.	 	

–	Organizzazioni presenti sul territorio:
	Associazioni	 	
	Consorzi	 	

	Str. Istituzionali  	
	Cooperative	 	

	Centri Giovanili	 			Altro	 	

–	Dati economico-settoriali:
	Industriale

 	%		Agricolo	 	%

	Artigianale

 	_%	 Commerciale	 	%

	Servizi

 	%		Altro	 	%

2.   Associazioni:
Presidente:                                                                NO                 SI                    n.              Vice Presidente                                                         NO                 SI                    n.              Consiglio Direttivo                componenti                NO                 SI                    n.              Comitato Tecnico                  componenti                 NO                  SI                    n.             
Consiglio Scientifico             componenti                 NO                  SI                    n.             

Comitato/i  	

componenti	NO	SI	n.  	

Revisore dei Conti	componenti	NO	SI	n.  	 Altro (descrivere)	componenti	NO	SI	n.  	

- Componente Organi Statutari (trascrivere i nominativi di tutti i componenti):

1 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

2 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

3  –	Nominativo	 	 Ruolo	 	
Nato il:	Città:	Prov.:

4 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

5 –x n..(volte) Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

–	Soci : (per classi d’età)

	Meno di 14 anni	 	
	15 - 24
	25 – 34	 	
	35 – 44	 	
	45 - 54
	55 – 64	 	
	65 e oltre	 	

 	%
 	%
 	%
 	%
 	% 
 	%
 	%

   TOTALE  v.a.  	

Totale

 	_100

–	Soci per titolo di studio:

Scuola primaria	 	%	 Laurea	 	%	
S. Sec. Inferiore	 	%		Altro	 	%	

	Scuola infanzia



 	%		Scuola Sec. Superiore  	%

–	Il soggetto proponente opera con (organico/soci):
– Personale:  tot.
	Tempo indeterminato    	
	Tempo determinato	_ 	
	Altro contratto	 	

	Soci Fondatori	 	
	Organo Diret.vo  	
	Soci	 	
	Altro	 	

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

	
Meno di 14 anni	
 	%	
	
55 – 64	
 	%	
	15 - 24	 	%		 65 – 74	 	%	
	25 – 34	 	%		75 – 84	 	%	
	35 – 44	 	%		85 e oltre	 	%	
	45 - 54	 	%				
	Totale v.a.	 					

Ai soli fini della valutazione della richiesta di finanziamento e per le rilevazioni generiche statistiche, ai sensi del

D.lgs. n.196/2003, si rilascia liberatoria per il trattamento dei dati contenuti nella presente scheda anagrafica.

 	 li, 	
Luogo	Data

Il legale rappresentante

Nome e cognome	Firma e Timbro Rappresentante legale	

Documentazione da allegare (punto V, art. 5) :

1)   copia autentica dello statuto e dell’atto costitutivo  - per i soggetti di cui al punto II lettera b) (*);

(*)          l’atto costitutivo e lo statuto possono essere prodotti anche in copia conforme (conformità a firma del Rappresentante legale)  ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.i. nel caso siano già in possesso della Regione vanno trasmesse comunque le copie conformi indicando la struttura nella quale sono depositati  (Assessorato, Direzione, Area, Ufficio):

2)   documentazione attestante variazioni statutarie,  incarichi, etc.;

3)   copia atto  di giunta o di consiglio istitutivo partecipazione o presentazione progetto  - per i soggetti di cui al punto II lettera a);

4)  relazione dettagliata   sull’attività già svolta dal soggetto proponente, documentazione probante da allegare(Modulo B1),   in caso di consorzio o ATS   tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;

5)   progetto dettagliato delle iniziative e degli interventi, definire nei dettagli come richiesto (Modulo C1);

6)   preventivo del progetto con indicazione dettagliata delle relative spese (Modulo D1);

7)   fotocopia  leggibile  di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante del soggetto proponente e curriculum;

8)   copia del bilancio e relazione consuntiva dell’organo di amministrazione o del rappresentante legale per l’ultimo esercizio finanziario (esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettere b) e c) qualora operino da almeno un anno alla data di presentazione della domanda); in caso di recente costituzione relazione sullo stato d’essere e di fatto economico-finanziario dell’associazione;

9)   regolamento del funzionamento della Struttura, quale soggetto proponente;

10) regolamento del funzionamento della comunità giovanile esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettera c) depositato presso la competente Agenzia delle Entrate (vedi voci previste cosi come  da D.G.R. del 26 settembre 2006 n. 611 nel sub allegato “B1”);

11) per i soggetti di cui al punto II lettera b anche i Moduli E, F, G (esclusi i soggetti di cui al punto II lettera a) - e H debitamente compilati.

	Si allega: (indicare con un segno di spunta le relative voci opzionali se presenti):

eventuale  dichiarazione  d’intenti  per  le  azioni  previste  dal  progetto  che  coinvolgano  altre iniziative e/o attori ed enti locali.
altro specificare:

Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Relazione illustrativa sull'attività eventualmente svolta

Modulo B1

Attività svolta:
Devono essere descritte:
-	le azioni e le iniziative svolte negli anni precedenti ed eventuali forme di comunicazione e di informazione attuate, con riportati i dati dei partecipanti, i periodi, i contenuti, etc.;
-	le relative modalità di attuazione;
-	le attrezzature e  strumenti impiegati;
-	le strategie ed azioni intraprese per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
-	gli enti e le associazioni coinvolte;
-	il contesto locale;
-	dati statistici di riferimento utilizzati e/o elaborati.

Massimo 4 cartelle.	
	
Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Progetto

Modulo C1

dettagliato delle iniziative, degli interventi, delle attrezzature e strumenti impiegati

Progetto: ………………………………………………………………..
Devono essere descritte:
-	le azioni ed iniziative proposte ed eventuali attività promozionali,  di comunicazione e di informazione che si intendono attuare, con riportati i dati dei partecipanti, i periodi, i contenuti, etc.;
-	il target di progetto e relative modalità di attuazione;
-	il modello di organizzazione e gestione;
-	le attrezzature e  strumenti impiegati;
-	le strategie ed azioni previste per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
-	l’eventuale organizzazione delle azioni ed iniziative d’intesa con altri attori locali;
-	il contesto locale;
-	dati statistici di riferimento utilizzati e/o elaborati

Massimo 4 cartelle.

Evidenziare la successione temporale e l’articolazione dell’intervento:

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Fasi/azione 1													
Fasi/azione 2													
Fasi/azione													
n. volte ….													

Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Preventivo finanziario

Allegato D

MACROVOCE 1. PREPARAZIONE
(non può superare il 5% dell'importo totale del progetto)		
	1.1	Ideazione e progettazione dell'intervento			
	1.2	Costi fideiussione			
	1.3	Altre spese (da specificare)			
	1.4				
	1.5				
TOTALE MACROVOCE 1		

MACROVOCE 2. REALIZZAZIONE
(non inferiore al 75% dell'importo totale del progetto)		
	2.1	Personale impiegato, (interno/esterno)			
	2.2	Affitto attrezzature inerenti realizzazione del progetto			
	2.3	Noleggio/affitto/leasing	attrezzature	realizzazione	del progetto			
	2.4	Altre spese (da specificare)			
TOTALE MACROVOCE 2		

MACROVOCE 3. DIFFUSIONE RISULTATI
(non può superare il 5% dell'importo totale del progetto)		
	3.1	Elaborazione rapporti intermedi			
	3.2	Relazione finale sull'attività svolta			
	3.3	Seminari/convegni/manifestazioni			
	3.4	Altre spese (da specificare)			
TOTALE MACROVOCE 3		

MACROVOCE 4. DIREZIONE E COORDINAMENTO
(non può superare il 5% dell'importo totale del progetto)		
	4.1	Direzione o coordinamento progetto			
	4.2	Monitoraggio e valutazione			
	4.3	Altre spese (da specificare)			
	4.4				
TOTALE MACROVOCE 4		

MACROVOCE 5. COSTI AMMINISTRATIVI E GENERALI
(non può superare il 10% dell'importo totale del progetto)		
	5.1	Segreteria ed amministrazione (personale amministrativo, di segreteria e ausiliario)			
	5.2	Collegamenti telematici			
	5.3	Licenza d'uso software (durata progetto)			
	5.4	Assicurazione			
	5.5	Spese energia, postali e telefoniche			
	5.6	Altre spese (da specificare)			
TOTALE MACROVOCE 5		
TOTALE MACROVOCE 1 – 2 – 3 - 4 - 5		
		
Contributo pubblico max 80 %		
Contributo privato max 20%		
Eventuale quota eccedente		
TOTALE PROGETTO		

Firma e Timbro Rappresentante Legale