MODELLO DOMANDA Comunità Giovanili  - comma 7 bis
Modulo A2

ALLA REGIONE LAZIO
Dipartimento Economica e Occupazionale
Direzione Regionale “Cultura, Politiche giovanili e Sport”
Area 0705 “Politiche giovanili e Creatività”
Via Rosa Raimondi Garibaldi n. 7
00145 ROMA

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………….
Nome	Cognome

In qualità di rappresentante legale del …………………………………………………………………………
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni
mendaci a pubblico ufficiale, falsità in atti, uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445:

CHIEDE

di accedere ai benefici di cui benefici riferiti all’esercizio finanziario 2016   – scadenza presentazione della domanda 30 giugno 2016 - previsti dall’art.82 comma 7bis della legge regionale 7 giugno 1999, n. 6 secondo i criteri e le modalità estratti da sub Allegato “B2”, approvato con D.G.R. n. 611/2006. A tal fine

DICHIARA

- che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero:

SCHEDA ANAGRAFICA DELLA COMUNITA’  GIOVANILE	
Denominazione:		
Data di costituzione:	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal C. F.)	
Domicilio fiscale
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)  	 Indirizzo:	

SEDE LEGALE
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare	il	titolo	d’uso	della	sede	(indicare:	abitazione,	proprietà,	affitto,	ecc.)

Indirizzo:	

	dichiara di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo	SI	NO	;	

	dichiara di aver ricevuto i  seguenti finanziamenti: (ultimi tre anni)	
SI	
NO	
:	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI
( indicare eventualmente c/o…….......................................................…………………………………….. )
Nome e cognome o ragione sociale	
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Via, viale, piazza e numero civico	
Telefono:	Fax	e-mail:	
Ogni comunicazione deve essere trasmessa (scegliere una sola opzione):
alla sede legale	indirizzo per comunicazioni, sopraindicato

- dichiara inoltre che la comunità giovanile opera con continuità;
- che ha stabilito un consolidato legame con il territorio di riferimento;

- che dispone già di una	o più sedi	operative cosi come di seguito indicato:
Sede operativa 1
Indirizzo:	Comune:	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (indicare: abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	

Sede operativa 2 (o più, riportare n. volte)
Indirizzo:	Comune:	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (Indicare: abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	

- dichiara che svolge quotidiana attività di aggregazione sociale, nelle sedi, nei giorni e nelle ore come di seguito riportato:
Sede Op 1	Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	Domenica	
dalle/ore/alle								

Sede Op 2	Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	Domenica	
dalle/ore/alle								

Sede Op 3	Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	Domenica	
dalle/ore/alle								

n.o.	anno	Ente erogatore	Riferimenti, contenuti e/o motivazioni	€	
1	2013				
n					
					
1	2014				
n					
					
1	2015				
n					

– L’ultimo bilancio del soggetto proponente si è chiuso in :

ATTIVO		PAREGGIO		PERDITA		
Pari ad	€	Anno di riferimento		
Approvato		n.	del	

	Il soggetto proponente è accreditato SI	NO	:
Comune Provincia Regione Altro

	Organi Statutari:  (previsti nello statuto del soggetto proponente)

Presidente:                                                                NO                 SI                    n.              Vice Presidente                                                         NO                 SI                    n.              Consiglio Direttivo                componenti                NO                 SI                    n.              Comitato Tecnico                  componenti                 NO                  SI                    n.             
Consiglio Scientifico             componenti                 NO                  SI                    n.             

Comitato  	

componenti	NO	SI	n.  	

Revisore dei Conti	componenti	NO	SI	n.  	 Altro (descrivere)	componenti	NO	SI	n.  	

- Componente Organi Statutari:
1 –                  Nominativo                                                                                               Ruolo                                                                                                         Nato il:                               Città:                               Prov.:

2 –	Nominativo	 	 Ruolo	 	
Nato il:	Città:	Prov.:

3  n…volte –   Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

–	Il soggetto proponente opera con (organico/soci):
– Personale:  tot.
	Tempo indeterminato    	
	Tempo determinato	_ 	
	Altro contratto	 	
	Volontari

	Soci Fondatori	 	
	Organo Diret.vo  	
	Soci	 	
	Altro	 	

–	Soci : (per classi d’età)

	Meno di 14 anni	 	
	15 - 24
	25 – 34	 	
	35 – 44	 	
	45 - 54
	55 – 64	 	
	65 e oltre	 	
   TOTALE  v.a.  	

Totale

 	%
 	%
 	%
 	%
 	% 
 	%
 	%
 	100

–	Soci per titolo di studio:

Scuola primaria	 	%	 Laurea	 	%	
S. Sec. Inferiore	 	%		Altro	 	%	

	Scuola infanzia



 	%		Scuola Sec. Superiore  	%

–	Popolazione territorio di riferimento dell’attività della comunità giovanile: (per classi d’età)

	
Meno di 14 anni	
 	%	
	
55 – 64	
 	%	
	15 - 24	 	%		 65 – 74	 	%	
	25 – 34	 	%		75 – 84	 	%	
	35 – 44	 	%		85 e oltre	 	%	
	45 - 54	 	%				
	Totale v.a.	 					

Ai soli fini della valutazione della richiesta di finanziamento e per le rilevazioni generiche statistiche, ai sensi del

D.lgs. n.196/2003, si rilascia liberatoria per il trattamento dei dati contenuti nella presente scheda anagrafica.

 	 li, 	
Luogo	Data

Il legale rappresentante

Nome e cognome	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Documentazione da allegare (punto V, art. 6) :
1)  copia autentica dello statuto e dell’atto costitutivo (per i soggetti di cui al punto II lettera b) (*);
(*)   l’atto costitutivo e lo statuto possono essere prodotti anche in copia conforme (conformità a firma del Rappresentante Legale dell’associazione proposta per ogni foglio) ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.i. nel caso siano già in possesso della Regione vanno trasmesse comunque le copie conformi indicando la struttura nella quale sono depositati  (Assessorato, Direzione, Area, Ufficio):

2)   documentazione attestante variazioni statutarie,  incarichi, etc.;

3)   relazione  dettagliata    sull’attività  già  svolta  dal  soggetto  proponente,  documentazione  probante  da allegare (Modulo B2),   in caso di consorzio o ATS tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;

4)   copia  atto    di  giunta  o  di  consiglio  istitutivo  della  comunità  con  relativo  regolamento,  elenco  dei componenti organi statutari, ruoli e funzioni, etc.  -  quale espressione dei soggetti previsti al punto II lettera a);

5)   regolamento del funzionamento della Struttura, quale soggetto proponente;

6)   regolamento del funzionamento della comunità giovanile esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettera c) depositato presso la competente Agenzia delle Entrate (vedi voci previste cosi come  da lettera c) punto V, art.6);

7)  copia del bilancio e relazione consuntiva dell’organo di amministrazione o del rappresentante legale per
l’ultimo esercizio finanziario;

8)  dettagliata  relazione  sull’attività  da  svolgere  dalla  Comunità  Giovanile,  definire  nei  dettagli  come richiesto (Modulo C2), in caso di consorzio tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;

9)   fotocopia  leggibile  di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante del soggetto proponente e curriculum;

10) fotocopia leggibile di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante
dell’associazione giovanile;

11) per i soggetti di cui al punto II lettera b anche i moduli E, F, G ed H debitamente compilati;

Si allega: (indicare con un segno di spunta le relative voci opzionali se presenti):

ulteriore documentazione utile alla definizione della graduatoria, specificare:

altro specificare:

Modulo B2

Relazione illustrativa sull'attività svolta

Attività svolta:
Devono essere descritte:
-	i servizi e le attività erogate;
-	le azioni e le iniziative svolte negli anni precedenti ed eventuali forme di comunicazione e di coinvolgimento attuate;
-	le relative modalità di attuazione e i termini economici adottati;
-	le attrezzature e  strumenti impiegati;
-	le strategie e le azioni intraprese per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
-	gli enti e le associazioni coinvolte
-	il contesto locale;
-	dati statistici di riferimento utilizzati e/o elaborati (soggetti interessati, partecipanti, contesti, etc.).

Massimo 4 cartelle.	
	
Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Modulo C2

Relazione illustrativa sull'attività da svolgere

Attività da svolgere:
Devono essere descritte:
-	le attività e i servizi da erogare;
-	le azioni e le iniziative preventivate a breve e lungo termine ed eventuali forme di comunicazione e di informazione;
-	le relative modalità di attuazione, termini economici;
-	le attrezzature e  strumenti impiegati;
-	le strategie e le azioni intraprese per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
-	gli enti e le associazioni coinvolte;
-	il contesto locale;
-	dati statistici di riferimento e/o elaborati.

Massimo 4 cartelle.	
	
Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale