Modulo E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

_l_  sottoscritt_  (nome e cognome)  	

nat_	a	 	

Prov.	 	

il	 	

residente

in 	via/piazza 	

n.      in

qualità	di	legale	rappresentante	di 	

C.F./P.IVA 	_Con  sede  legale  in   	

via/p.zza

 	n. 	

CAP 	

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

- che di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo;

 	 li, 	
Luogo	Data

Il legale rappresentante
Nome e cognome	Firma e Timbro	

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che v i consentono. L’Amministrazione si riserva di  effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art.
71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria.

DIREZIONE REGIONALE CULTURA, POLITICHE GIOVANILI E SPORT
AREA POLITICHE GIOVANILI E CREATIVITA’