Da compilare solo in caso di ATS o Consorzio tra Associazioni (anche Moduli E; F; G; H)

SCHEDA ANAGRAFICA Associazione giovanile	
Denominazione:		
Data di costituzione:	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal C. F.)	
Domicilio fiscale
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo:	
Indicare il titolo d’uso della sede (indicare: abitazione, proprietà, affitto, ecc.)    	
Indirizzo:	

SEDE LEGALE
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (indicare:  abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	

Altre sedi operative
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	
Operante negli ambiti territoriali provinciali di seguito indicati:
(indicare attività continuativa svolta in altre province)	FR	LT	RI	RM	VT	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI
( indicare eventualmente c/o…….......................................................…………………………………….. )

Nome e cognome o ragione sociale	
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Via, viale, piazza e numero civico	
Telefono:	Fax	e-mail:	

Ogni comunicazione deve essere trasmessa (scegliere una sola opzione):

alla sede legale	indirizzo per comunicazioni, sopraindicato

	dichiara inoltre che per il progetto è stato nominato responsabile:

Responsabile del progetto
Nome:	Cognome:	
Indirizzo:	Comune:	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	

	dichiara di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo	SI	NO	;	

	dichiara di aver ricevuto i  seguenti finanziamenti: (ultimi tre anni)	
SI	
NO	
:	

n.o.	anno	Ente erogatore	Riferimenti, contenuti e/o motivazioni	€	
1	2013				
n					
					
1	2014				
n					
					
1	2015				
n					

– L’ultimo bilancio del soggetto proponente si è chiuso in :

ATTIVO		PAREGGIO		PERDITA		
Pari ad	€	Anno di riferimento		
Approvato		n.	del	

	il soggetto proponente è accreditato SI	NO	:
Comune Provincia Regione Altro

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

	
Meno di 14 anni	
 	%	
	
55 – 64	
 	%	
	15 - 24	 	%		 65 – 74	 	%	
	25 – 34	 	%		75 – 84	 	%	
	35 – 44	 	%		85 e oltre	 	%	
	45 - 54	 	%				
	Totale v.a.	 					

–	Organizzazioni presenti sul territorio:
	Associazioni	 	
	Consorzi	 	

	Str. Istituzionali  	
	Cooperative	 	

	Centri Giovanili	 			Altro	 	

–	Dati economico-settoriali:		
		Industriale	 	%		Agricolo	 	%	
		Artigianale	 	%		 Commerciale	 	%	
		Servizi	 	%		Altro	 	%	

3.   Associazioni:
Presidente:                                                                NO                 SI                    n.              Vice Presidente                                                         NO                 SI                    n.              Consiglio Direttivo                componenti                NO                 SI                    n.              Comitato Tecnico                  componenti                 NO                  SI                    n.             
Consiglio Scientifico             componenti                 NO                  SI                    n.             

Comitato/i  	

componenti	NO	SI	n.  	

Revisore dei Conti	componenti	NO	SI	n.  	 Altro (descrivere)	componenti	NO	SI	n.  	

- Componente Organi Statutari (trascrivere i nominativi di tutti i componenti):
1 –                  Nominativo                                                                                               Ruolo                                                                                                         Nato il:                               Città:                               Prov.:

2 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

3  –	Nominativo	 	 Ruolo	 	
Nato il:	Città:	Prov.:

4 –	Nominativo	 	

Ruolo	 	

Nato il:	Città:	Prov.:

5 –x n…volte Nominativo                                                                                               Ruolo                                                                                                         Nato il:                               Città:                               Prov.:

–	Soci : (per classi d’età)

	Meno di 14 anni	 	
	15 - 24
	25 – 34	 	
	35 – 44	 	
	45 - 54
	55 – 64	 	
	65 e oltre	 	

 	%
 	%
 	%
 	%
 	% 
 	%
 	%

   TOTALE  v.a.  	

Totale

 	100

–	Soci per titolo di studio:

Scuola primaria	 	%	 Laurea	 	%	
S. Sec. Inferiore	 	%		Altro	 	%	

	Scuola infanzia



 	%		Scuola Sec. Superiore  	%

–	Il soggetto proponente opera con (organico/soci):
– Personale:  tot.
	Tempo indeterminato    	
	Tempo determinato	_ 	
	Altro contratto	 	

	Soci Fondatori	 	
	Organo Diret.vo  	
	Soci	 	
	Altro	 	

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

	
Meno di 14 anni	
 	%	
	
55 – 64	
 	%	
	15 - 24	 	%		 65 – 74	 	%	
	25 – 34	 	%		75 – 84	 	%	
	35 – 44	 	%		85 e oltre	 	%	
	45 - 54	 	%				
	Totale v.a.	 					

Ai soli fini della valutazione della richiesta di finanziamento e per le rilevazioni generiche statistiche, ai sensi del

D.lgs. n.196/2003, si rilascia liberatoria per il trattamento dei dati contenuti nella presente scheda anagrafica.

 	 li, 	
Luogo	Data

Il legale rappresentante

Nome e cognome	Firma e Timbro	

Documentazione da allegare (punto V, art. 5) :

12) copia autentica dello statuto e dell’atto costitutivo  - per i soggetti di cui al punto II lettera b) (*);

(*)          l’atto costitutivo e lo statuto possono essere prodotti anche in copia conforme (conformità a firma del Rappresentante legale)  ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.i. nel caso siano già in possesso della Regione vanno trasmesse comunque le copie conformi indicando la struttura nella quale sono depositati  (Assessorato, Direzione, Area, Ufficio):

13) documentazione attestante variazioni statutarie,  incarichi, etc.;

14) copia atto  di giunta o di consiglio istitutivo partecipazione o presentazione progetto  - per i soggetti di cui al punto II lettera a);

15) relazione  dettagliata    sull’attività  già  svolta  dal  soggetto  proponente,  documentazione  probante  da allegare(Modulo B1),   in caso di consorzio o ATS   tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;

16) progetto dettagliato delle iniziative e degli interventi, definire nei dettagli come richiesto (Modulo C1);

17) preventivo del progetto con indicazione dettagliata delle relative spese (Modulo D1);

18) fotocopia  leggibile  di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante del soggetto proponente e curriculum;

19) copia del bilancio e relazione consuntiva dell’organo di amministrazione o del rappresentante legale per l’ultimo esercizio finanziario (esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettere b) e c) qualora operino da almeno un anno alla data di presentazione della domanda); in caso di recente costituzione relazione sullo stato d’essere e di fatto economico-finanziario dell’associazione;

20) regolamento del funzionamento della Struttura, quale soggetto proponente;

21) regolamento del funzionamento della comunità giovanile esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettera c) depositato presso la competente Agenzia delle Entrate (vedi voci previste cosi come  da D.G.R. del 26 settembre 2006 n. 611 nel sub allegato “B1”);

22) per i soggetti di cui al punto II lettera b anche i Moduli E, F, G (esclusi i soggetti di cui al punto II lettera a) - e H debitamente compilati.

	Si allega: (indicare con un segno di spunta le relative voci opzionali se presenti):

eventuale  dichiarazione  d’intenti  per  le  azioni  previste  dal  progetto  che  coinvolgano  altre iniziative e/o attori ed enti locali.
altro specificare:

Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale