Schema A
Domanda di candidatura
CARTA INTESTATA DEL SOGGETTO/ENTE PROPONENTE
Alla Regione Lazio
Direzione Regionale Cultura e Politiche Giovanili
Area Benchmarking Culturale e
Qualità
Via Rosa Raimondi Garibaldi n.7
00145 Roma
benchmarkingculturale@regione.lazio.legalmail.it
Oggetto: Avviso pubblico per la selezione di interventi e iniziative ai fini della raccolta, sistematizzazione e catalogazione di Buone Pratiche in ambito culturale.
Domanda di candidatura

Il/La sottoscritto/a

CAP

telefono

via e-mail

codice fiscale o partita IVA

residente in n.

in

qualità di legale rappresentante di
in riferimento all’Avviso in oggetto
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare all’Avviso pubblico per la selezione di interventi e iniziative ai fini della raccolta, sistematizzazione e catalogazione di Buone Pratiche in ambito culturale.
Allega a tal fine, in formato pdf e in formato word, la scheda tecnica di cui allo schema B dell’Avviso in
oggetto, debitamente compilata,
DICHIARA ALTRESI’
- di aver preso visione dell’Avviso in oggetto e di accettarne senza alcuna riserva le condizioni
previste;
- di autorizzare l’Amministrazione regionale al trattamento dei dati personali in base al
D.Lgs.n.196/2003 per le finalità connesse al presente Avviso;
- di autorizzare la Regione Lazio a pubblicare, anche per estratto, i contenuti della proposta e a tale
scopo allega, in formato word, la scheda di cui allo schema B dell’Avviso in oggetto;
- di consentire al personale della Regione Lazio, o a soggetti da essa incaricati, lo svolgimento di
eventuali visite e sopralluoghi e di fornire ogni ulteriore informazione ed integrazione.
Data ……………………
In fede
………………………………….

SCHEMA B
Avviso pubblico per la selezione di interventi e iniziative ai fini della raccolta, sistematizzazione e catalogazione di Buone Pratiche in ambito culturale.
1. DATI DELL’ENTE / SOGGETTO PROPONENTE
Ente/Soggetto proponente
Indirizzo
Cap Città Provincia Telefono Mail
Sito internet
Referente (Nome e Cognome) Telefono
Mail
2. DENOMINAZIONE DELL’ESPERIENZA/INTERVENTO
………………………………………………………………………………………………….
3. Ambito tematico (barrare la voce che interessa)
e) Valorizzazione, promozione e comunicazione del patrimonio culturale f) Lavorare in rete
g) Fare impresa
h) Innovare e includere
4. Partner coinvolti
a. Enti pubblici
b. Amministrazioni locali
c. Università, Accademie ed enti di ricerca
d. Fondazioni e. Scuole
f. Imprese
g. Associazioni di categoria h. Associazioni professionali i. Associazioni
j. Altro
Specificare di seguito la denominazione dei partner, indicando la lettera corrispondente
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

5. Breve descrizione del contesto territoriale (max 800 caratteri)
6. Obiettivi specifici dell’iniziativa e risultati attesi (max 600 caratteri)
7. Descrizione dell’iniziativa (max 1 cartella = 1800 caratteri)
8. Sintesi delle azioni e delle misure messe in campo (max 600 caratteri)
9. Risultati conseguiti e valutazione degli effetti (max 600 caratteri)
10. Trasferibilità e riproducibilità in altri contesti (max 500 caratteri)
11. Metodologia (max 400 caratteri)
(metodi, percorsi, procedure, regole, ecc., di tipo scientifico, organizzativo, operativo utilizzati
nell’ambito della iniziativa)
12. Materiali prodotti (max 400 caratteri)

13. Punti di forza (max 400 caratteri)
14. Difficolta riscontrate (max 500 caratteri)
15. lndicare 3 parole chiave per identificare l'intervento realizzato
16. Promozione dell'iniziativa e eventuale pubblicizzazione sui web  (max 300 caratteri)
17. Nel caso in cui l'iniziativa abbia una localizzazione precisa specificare le
coordinate geografiche