Allegato B

SCHEDA IDENTIFICATIVA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………
…………………………………
Nome	Cognome

In qualità di rappresentante legale di……………………………………………………………………………………………………….
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)  (Denominazione associazione/fondazione/cooperativa, società)

consapevole  delle  sanzioni  penali  previste  dall’articolo  76  del  D.P.R.  28/12/2000,  n.  445  nel  caso  di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R.
28/12/2000, n. 445:

DICHIARA

che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero.

Denominazione:

SEZIONE A: ANAGRAFICA

Forma giuridica  associazione	fondazione	cooperativa	società

Data di costituzione:	Codice fiscale:	Partita   IVA   (se   diversa   dal   codice fiscale)

Domicilio fiscale
(se diverso dalla sede legale)

Indirizzo, Comune, Provincia, CAP

SEDE LEGALE
	
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Via, viale, piazza e numero civico	
Telefono	Fax	
Indirizzo e-mail:	indirizzo PEC (obbligatorio ai sensi degli artt. 7,14 dell’avviso)	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI ( indicare eventualmente c/o………… )

Nome e cognome o ragione sociale	
Regione:	Provincia:	
Comune:	CAP	Via, viale, piazza e numero civico	
Telefono	Fax	
Indirizzo e-mail posta certificata (obbligatorio ai sensi degli artt.
7,14 dell’avviso)		

DATI CONTRIBUTIVI PER LA RICHIESTA DEL RILASCIO DEL D.U.R.C:

Contratto collettivo applicato	Numeri dipendenti	
Iscrizione INAIL	Posizione INAIL	
Sede INAIL	
Iscrizione INPS	Posizione INPS	
Sede INPS	

MODALITA’ DI PAGAMENTO

C/C	n………….….	…ABI…………..CAB………….	(ESCLUSIVAMENTE	INTESTATO	ALL’ENTE BENEFICIARIO)

IBAN…………………………………………………

Sezione B: INFORMAZIONI RELATIVE AI RESPONSABILI

Responsabile amministrativo

Nome	Cognome

Responsabile artistico/direttore artistico

Nome	Cognome

Curriculum vitae del direttore artistico (max 1500 caratteri)
(curriculum , formazione, esperienze)

Sezione C: INFORMAZIONI SUL SOGGETTO

Descrizione del soggetto (max 1500 caratteri)
(indicare le caratteristiche e gli  ambiti di attività)

Breve storia: Missione (max 1500 caratteri)
(Indicare l’insieme degli obiettivi guida che costituiscono i valori dell’Ente per raggiungere gli obiettivi stabiliti)

Attività svolta di interesse interregionale e nazionale

Numero
(inserire numero progressivo attività)	Collaborazione/progetto	Anno/i	Interregionale
(indicare con
quale/i regione/i)	nazionale	Attività svolte	

Partecipazione a reti  e network regionali, nazionali ed internazionali

Numero
(inserire numero progressivo attività)	Rete	Natura e
obiettivi	regionale	nazionale	internazionale	Eventuali
cariche
ricoperte dalla propria organizzazione all’interno
della rete	Anno/i	

Progetti/attività multidisciplinari

Numero
(inserire numero progressivo attività	Progetto/attività	Descrizione aspetti multidisciplinari	Anno/1	

Sezione D: ATTIVITA’ 2014-2016

Relazione attività svolta nelle annualità 2014-2016 (max 5400 battute spazi inclusi)

ANNO 2014

Categoria/ Attività n.	Prosa	Danza	Musica	Teatro ragazzi	multidisciplinare	totale	budget	
Produzione								
Ospitalità/
programmazione								
Residenze artistiche
(permanenza di artisti in
residenza)								
Attività di
formazione ed educazione del pubblico								

PRODUZIONE
Rappresentazioni
gratuite	In regione	In altre regioni
italiane	All’estero	Totale	
rappresentazioni					

Presenze					

Rappresentazioni a pagamento	In regione	In altre regioni italiane	All’estero	Totale	

Ingressi a
pagamento					
Ingressi gratuiti					

Indicare i titoli più importanti:

Formazione artistica	Titolo opera	Regia	Interpreti di rilievo	

OSPITALITA’/PROGRAMMAZIONE
Rappresentazioni
gratuite	dalla regione	da altre regioni
italiane	dall’estero	Totale	

rappresentazioni					

Presenze					

Rappresentazioni a pagamento	dalla regione	Da altre regioni italiane	Dall’estero	Totale	

Ingressi a
pagamento					
Ingressi gratuiti					

Indicare i titoli più importanti:

Formazione artistica	Titolo opera	Regia	Interpreti di rilievo	

RESIDENZE ARTISTICHE
n. artisti	n. compagnie/formazioni	Programmazione di spettacoli in residenza	

Indicare per ogni residenza:

nome artista/formazione	Durata periodo di permanenza	

FORMAZIONE ED EDUCAZIONE DEL PUBBLICO
tipologia	totale	
laboratori		
Iniziative (specificare)		

Indicare per ogni iniziativa/laboratorio: attività, obiettivi, target, strumenti

attività	obiettivi	target	strumenti	

ANNO 2015

Categoria/ Attività n.	Prosa	Danza	Musica	Teatro ragazzi	multidisciplinare	totale	budget	
Produzione								
Ospitalità
/programmazione								
Residenze artistiche
(permanenza di artisti in
residenza)								
Attività di
educazione e								

formazione del
pubblico								

PRODUZIONE
Rappresentazioni
gratuite	In regione	In altre regioni
italiane	All’estero	Totale	
rappresentazioni					

Presenze					

Rappresentazioni a pagamento	In regione	In altre regioni italiane	All’estero	Totale	

Ingressi a
pagamento					
Ingressi gratuiti					

Indicare i titoli più importanti:

Formazione artistica	Titolo opera	Regia	Interpreti di rilievo	

OSPITALITA’/PROGRAMMAZIONE
Rappresentazioni
gratuite	dalla regione	da altre regioni
italiane	dall’estero	Totale	
rappresentazioni					

Presenze					

Rappresentazioni a pagamento	dalla regione	Da altre regioni italiane	Dall’estero	Totale	

Ingressi a
pagamento					
Ingressi gratuiti					

Indicare i titoli più importanti:

Formazione artistica	Titolo opera	Regia	Interpreti di rilievo	

RESIDENZE ARTISTICHE
n. artisti	n. compagnie/formazioni	Programmazione di spettacoli in residenza	

Indicare per ogni residenza:

nome artista/formazione	Durata periodo di permanenza	

FORMAZIONE ED EDUCAZIONE DEL PUBBLICO
tipologia	totale	
laboratori		
Iniziative (specificare)		

Indicare per ogni iniziativa/laboratorio: attività, obiettivi, target, strumenti
attività	obiettivi	target	strumenti	

ANNO 2016

Categoria/ Attività n.	Prosa	Danza	Musica	Teatro ragazzi	multidisciplinare	totale	budget	
Produzione								
Ospitalità/
programmazione								
Residenze artistiche
(permanenza di artisti in residenza)								
Attività formazione
ed educazione del
pubblico								

PRODUZIONE
Rappresentazioni gratuite	In regione	In altre regioni italiane	All’estero	Totale	
rappresentazioni					

Presenze					

Rappresentazioni
a pagamento	In regione	In altre regioni
italiane	All’estero	Totale	

Ingressi a
pagamento					
Ingressi gratuiti					

Indicare i titoli più importanti:
Formazione artistica	Titolo opera	Regia	Interpreti di rilievo	

OSPITALITA’/PROGRAMMAZIONE
Rappresentazioni gratuite	dalla regione	da altre regioni italiane	dall’estero	Totale	

rappresentazioni					

Presenze					

Rappresentazioni a pagamento	dalla regione	Da altre regioni italiane	Dall’estero	Totale	

Ingressi a
pagamento					
Ingressi gratuiti					

Indicare i titoli più importanti:

Formazione artistica	Titolo opera	Regia	Interpreti di rilievo	

RESIDENZE ARTISTICHE
n. artisti	n. compagnie/formazioni	Programmazione di spettacoli in residenza	

Indicare per ogni residenza:
nome artista/formazione	Durata periodo di permanenza	

FORMAZIONE ED EDUCAZIONE DEL PUBBLICO
tipologia	totale	
laboratori		
Iniziative (specificare)		

Indicare per ogni iniziativa/laboratorio: attività, obiettivi, target, strumenti
attività	obiettivi	target	strumenti	

Il legale rappresentante

Nome e Cognome	Firma