Allegato D

SCHEDA SPAZIO TEATRALE GESTITO DIRETTAMENTE
(reiterare i dati seguenti nel caso di più spazi)

Il/la sottoscritto/a…………………………………………………………………………………………………
Nome	Cognome

In qualità di rappresentante legale di……………………………………………………………………………………………………….
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)	(Denominazione associazione/cooperativa/fondazione)

consapevole  delle  sanzioni  penali  previste  dall’articolo  76  del  D.P.R.  28/12/2000,  n.  445  nel  caso  di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R.
28/12/2000, n. 445:

DICHIARA

che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero.

Denominazione dello spazio teatrale gestito direttamente 	

Indirizzo ……………………………………….Cap……….Comune……………………………Prov…….

Titolo di gestione o disponibilità (comodato d’uso, convenzione, locazione o altro accordo formale )

soggetto con cui è stato stipulato l’atto:
(pubblico/privato) 	nome 	

durata
(ai sensi dell’art. 4 lettera b) dell’ Avviso la disponibilità di spazi di spettacolo deve essere per un periodo non inferiore ai tempi di attuazione del progetto)

Modalità di gestione/disponibilità:
esclusiva  	non esclusiva 	

n. posti  	

Dotazione tecnica:

Altri spazi dedicati a prove, laboratori, formazione, ospitalità etc.:

Riferimenti  delle autorizzazioni di legge di cui all’art.4 lettera b dell’Avviso che sono allegate al documento di cui al medesimo articolo:

Il legale rappresentante

Nome e Cognome	Firma