Allegato A.1

ISTANZA ANNUALE ………..

ALLA REGIONE LAZIO 
DIREZIONE REGIONALE CULTURA E POLITICHE GIOVANILI
AREA GR 26 11 – SPETTACOLO DAL VIVO 
									 via Rosa Raimondi Garibaldi 7
00145 ROMA 
cultura@regione.lazio.legalmail.it

“Avviso Pubblico per il sostegno a progetti di residenze individuali per artisti nei territori in materia di spettacolo dal vivo nella Regione Lazio, ai sensi della L.R. 15/2014, art. 3, comma 3, lettera a), per il triennio 2018-2020”
 ANNUALITA’…….

Il sottoscritto/a 
Nome 						Cognome

Nato a 
(Luogo di nascita: comune e provincia o Stato estero)			 (Data di nascita: GG/MM/AA)

In qualità di rappresentante legale di _____	, 

(ai sensi dell'art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)			 (Denominazione fondazione/associazione/cooperativa/società) 

C.F…………………………………………………….P.IVA………………….
Sede legale……………………..................................CAP…………CITTA’……………………….
Sede operativa……………………………………….CAP………………………………………….
Tel……………………………….e-mail:……………………………………..
Indirizzo posta elettronica certificata (PEC):……………………………………………………..

CHIEDE 

la concessione di un contributo per lo svolgimento del programma di residenze per artisti nei territori in materia di spettacolo dal vivo per l’annualità……………. 

DENOMINAZIONE DELLA RESIDENZA PER ARTISTI NEI TERRITORI  ………………...

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47 e 76 DEL D.P.R. 445/2000

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________legale rappresentante di_______________________ _______consapevole delle responsabilità previste dalle vigenti disposizioni di legge a carico di chi rilascia dichiarazioni non veritiere alla Pubblica Amministrazione ed in particolare di quanto previsto dagli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. 28 /12/2000 n. 445

DICHIARA

□ che non sono intervenute variazioni rispetto a quanto dichiarato nella Prima Istanza relativa all’Avviso pubblico citato in oggetto

□ che sono intervenute le seguenti variazioni rispetto a quanto dichiarato nella Prima Istanza relativa all’Avviso pubblico citato in oggetto:………………………………………………….

DICHIARA INOLTRE

-in merito alla documentazione allegata alla presente istanza
 
□I dati e le informazioni contenuti nei documenti allegati alla presente domanda sono esatti e corrispondenti al vero, e le allegate copie dei documenti  sono conformi agli originali.

SI IMPEGNA

□ a ripresentare la presente dichiarazione, qualora intervengano variazioni rispetto a quanto dichiarato al momento della concessione.

SI IMPEGNA INOLTRE

□  a rispettare tutte le disposizioni previste nell’avviso con riferimento all’attuazione dei progetti e le altre condizioni previste per l’ammissione al contributo; 

□ ad acquisire e fornire all’amministrazione, il certificato di agibilità rilasciato dall’Inps gestione ex Enpals. 

ELENCO ALLEGATI:
-	ultimo bilancio del soggetto richiedente con verbale di approvazione dell’organo preposto;
-	scheda programma annuale di attività (allegato D) 
-	 bilancio economico di previsione del programma annuale (allegato E) 
-	copia della marca da bollo annullata, ai sensi dell’art. 12 del D.P.R. 642/1972 (per tutti i soggetti non esenti dall’imposta di bollo). 
-	fotocopia documento d'identità, in corso di validità, del legale rappresentante (salvo ricorrano le ipotesi di cui alle lettere a), b) e c bis) del comma 1 dell’Art. 65 del D. Lgs. 82/2005, le quali esonerano dalla allegazione della fotocopia del documento di identità).

Il legale rappresentante

Nome e Cognome					Firma

Nome e Cognome					Firma