Allegato B

SCHEDA DEL SOGGETTO PROPONENTE

Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………………………………………………
				Nome						Cognome

In qualità di rappresentante legale  di……………………………………………………………………………………………………….
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)	(Denominazione  associazione/fondazione/cooperativa, società)                         

consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 nel caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445:

DICHIARA

che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero.

Sezione A: Anagrafica 
Denominazione:
		
Forma giuridica  associazione         fondazione          cooperativa	società	
Data di costituzione:

	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal codice fiscale)	
Domicilio fiscale 
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo, Comune, Provincia, CAP	

SEDE LEGALE

Regione:

	Provincia:	
Comune:

	CAP	Via, viale, piazza e numero civico
	
Telefono

	Fax	
Indirizzo e-mail: 	indirizzo PEC (obbligatorio ai sensi degli artt. 8,14 dell’avviso)	

DATI CONTRIBUTIVI PER LA RICHIESTA DEL RILASCIO DEL D.U.R.C:

Contratto collettivo applicato
	Numeri dipendenti	
Iscrizione INAIL
	Posizione INAIL	
Sede INAIL
	
Iscrizione INPS
	Posizione INPS	
Sede INPS

MODALITA’ DI PAGAMENTO

C/C  n………….…. …ABI…………..CAB…………. (ESCLUSIVAMENTE INTESTATO ALL’ENTE BENEFICIARIO)

IBAN…………………………………………………

Sezione B: CARATTERISTICHE DEL SOGGETTO PROPONENTE 
(con riferimento ai criteri ed elementi di valutazione di cui all’art. 11 lettera A) dell’Avviso)

Responsabile amministrativo

Responsabile artistico/direttore artistico

Breve Descrizione del soggetto (max 1500 caratteri)
(indicare la missione le caratteristiche e gli ambiti di attività)

Expertise: anni di attività di residenza da curriculum- ulteriore rispetto ai tre anni richiesti per l’ammissione (valutabile chi ha fatto complessivamente residenza per almeno 15 giorni l’anno)
□ SI □ NO
In caso affermativo le relative esperienze vanno inserite nel curriculum allegato di cui all’art. 8 lettera j) unitamente alla allegazione della relativa documentazione

Esperienza di gestione di progetti interdisciplinari/multidisciplinari nell’ultimo triennio (2015-2017)
□ SI □ NO
In caso affermativo dettagliare i progetti interdisciplinari/multidisciplinari realizzati specificando per ciascuno: il periodo di realizzazione, le discipline coinvolte, gli elementi caratterizzanti ed il rilievo
Progetto interdisciplinare/multidisciplinare	Periodo di realizzazione	Discipline coinvolte	Elementi caratterizzanti e rilievo del progetto	

Esperienza di gestione di progetti rivolti ai giovani con specifiche azioni di scouting nell’ultimo triennio (2015-2017)
□ SI □ NO

In caso affermativo dettagliare i progetti (periodo di realizzazione, elementi caratterizzanti) e specificare le azioni di scouting realizzate

progetto	Periodo di realizzazione	Elementi caratterizzanti	Azioni di scouting	

Esperienza di gestione di progetti di audience development nell’ultimo triennio (2015-2017)
□ SI □ NO
In caso affermativo dettagliare i progetti specificando: il periodo di realizzazione, le azioni svolte ed i risultati conseguiti anche in termini numerici

progetto	Periodo di realizzazione	Azioni svolte	Risultati anche numerici conseguiti	

Reti e parternariati nazionali con altri progetti di Residenza e/o con altri organismi del sistema dello spettacolo dal vivo avviati nell’ultimo triennio (2015-2017)
□ SI □ NO
In caso affermativo dettagliare Per ciascuna rete/partenariato indicare: Anno, Descrizione progetto di collaborazione, Livello (locale, regionale, nazionale) ,partner, ruolo svolto ed attività realizzate

Progetto rete/parternariato nazionale	Periodo realizzazione	Collaborazione a livello locale, regionale, nazionale e 	partner	Ruolo svolto ed attività realizzate	

Reti, parternariati e progettualità internazionale avviati nell’ultimo triennio (2015-2017)
□ SI □ NO

Per ciascuna rete/partenariato indicare: Anno, Descrizione progetto di collaborazione, partner, ruolo svolto ed attività realizzate
Progetto rete/parternariato internazionale	Periodo di realizzazione	partner	Ruolo svolto ed attività realizzate	

Il legale rappresentante

Nome e Cognome					Firma