Allegato B

SCHEDA DEL RAGGRUPPAMENTO PROPONENTE E DI EVENTUALI PARTNER ASSOCIATI

Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………………………………………………
				Nome						Cognome

In qualità di rappresentante legale del mandatario di (RTO/ATI/ATS/Consorzio)………………………….  …………………………………….
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)	 

consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 nel caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445:

DICHIARA

che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero.

Sezione A: Anagrafica 
Denominazione:
		
Forma giuridica  RTO	ATI	ATS	Consorzio 	
Data di costituzione se già costituito:

	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal codice fiscale)	
Domicilio fiscale 
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo, Comune, Provincia, CAP	

SEDE LEGALE

Regione:

	Provincia:	
Comune:

	CAP	Via, viale, piazza e numero civico
	
Telefono

	Fax	
Indirizzo e-mail: 	indirizzo PEC (obbligatorio ai sensi degli artt. 8,14 dell’avviso)	

DATI CONTRIBUTIVI PER LA RICHIESTA DEL RILASCIO DEL D.U.R.C:

Contratto collettivo applicato
	Numeri dipendenti	
Iscrizione INAIL
	Posizione INAIL	
Sede INAIL
	
Iscrizione INPS
	Posizione INPS	
Sede INPS

MODALITA’ DI PAGAMENTO

C/C  n………….…. …ABI…………..CAB…………. (ESCLUSIVAMENTE INTESTATO ALL’ENTE BENEFICIARIO)

IBAN…………………………………………………

Sezione B: CARATTERISTICHE DEI SOGGETTI COMPONENTI IL RAGGRUPPAMENTO PROPONENTE 
(con riferimento ai criteri ed elementi di valutazione di cui all’art. 11 lettera A) dell’Avviso)

Per ciascun Ente componente indicare:

Responsabile amministrativo
Responsabile artistico/direttore artistico
Breve descrizione dell’Ente (max 1500 caratteri)
(indicare la missione, le caratteristiche e gli ambiti di attività)
Expertise: anni di attività di residenza da curriculum- ulteriore rispetto ai tre anni richiesti per l’ammissione (valutabile chi ha fatto complessivamente residenza per almeno 30 giorni l’anno)
□ SI □ NO
In caso affermativo le relative esperienze vanno inserite nel curriculum allegato di cui all’art. 8 lettera k) unitamente alla allegazione della relativa documentazione

Esperienza di gestione di progetti di interesse interregionale, nazionale, internazionale nell’ultimo triennio (2015-2017)
□ SI □ NO
In caso affermativo dettagliare i progetti di interesse interregionale, nazionale, internazionale realizzati specificando per ciascuno: il periodo di realizzazione,  gli elementi caratterizzanti ed il rilievo
Progetto di interesse interregionale/nazionale/internazionale	Periodo di realizzazione	Elementi caratterizzanti 	

Esperienza di gestione di progetti interdisciplinari/multidisciplinari nell’ultimo triennio (2015-2017)
□ SI □ NO
In caso affermativo dettagliare i progetti interdisciplinari/multidisciplinari realizzati specificando per ciascuno: il periodo di realizzazione, le discipline coinvolte, gli elementi caratterizzanti ed il rilievo
Progetto interdisciplinare/multidisciplinare	Periodo di realizzazione	Discipline coinvolte	Elementi caratterizzanti e rilievo del progetto	

Esperienza di gestione di progetti rivolti ai giovani con specifiche azioni di scouting nell’ultimo triennio (2015-2017)
□ SI □ NO

In caso affermativo dettagliare i progetti (periodo di realizzazione, elementi caratterizzanti) e specificare le azioni di scouting realizzate

progetto	Periodo di realizzazione	Elementi caratterizzanti	Azioni di scouting	

Esperienza di gestione di progetti di audience development nell’ultimo triennio (2015-2017)
□ SI □ NO
In caso affermativo dettagliare i progetti specificando: il periodo di realizzazione, le azioni svolte ed i risultati conseguiti anche in termini numerici

progetto	Periodo di realizzazione	Azioni svolte	Risultati anche numerici conseguiti	

SEZIONE C- CARATTERISTICHE DEI PARTNER ASSOCIATI al RAGGRUPPAMENTO PROPONENTE                                                                        ( con riferimento ai criteri ed elementi di valutazione di cui all’art. 11 lettera A) dell’Avviso)

I partner associati partecipano all’evoluzione del progetto per assicurare competenze, risorse economiche in entrata e fornire garanzie di sviluppo alle attività di residenza per l’inserimento degli artisti nel sistema complessivo dello spettacolo, sia in ambito nazionale che internazionale, senza percepire alcun compenso per la collaborazione svolta; tale collaborazione dovrà essere finalizzata allo sviluppo del progetto, in coerenza con i suoi obiettivi, attraverso risorse proprie o servizi. Il bilancio di progetto dovrà comprovare qualsiasi trasferimento a favore dei citati soggetti. (art.. 3 lettera b) art. 4 dell’Avviso)
□ SI □ NO
In caso affermativo dettagliare per ciascun partner associato:

-Denominazione ente
-Forma giuridica
-Responsabile amministrativo
-Responsabile artistico/direttore artistico
-Breve descrizione dell’Ente (max 1500 caratteri)
(indicare la missione, le caratteristiche e gli ambiti di attività)
-In merito al coinvolgimento nel progetto:
-	Risorse umane ed economiche messe a disposizione del progetto
-	Servizi forniti
-	Tipologia e modalità di collaborazione allo sviluppo e alla promozione del progetto etc..

Il legale rappresentante mandatario *
(in nome e per conto proprio e dei mandanti)

Nome e Cognome					Firma

*Qualora il Raggruppamento non fosse già costituito, e presentasse una dichiarazione di impegno a strutturarsi in Raggruppamento e a conferire un mandato collettivo speciale di rappresentanza ad uno dei partecipanti al Raggruppamento stesso (qualificato Mandatario), la presente domanda deve essere redatta a cura del Mandatario, ma sottoscritta comunque dal Rappresentante Legale di ciascun partecipante al costituendo Raggruppamento, A PENA DI ESCLUSIONE