Allegato F

Scheda relativa agli spazi teatrali, alla sede organizzativa, uffici e sala prove, foresterie e strutture di accoglienza

Il/la sottoscritto/a…………………………………………………………………………………………………
				Nome						Cognome

In qualità di rappresentante legale del mandatario di   (RTO/ATI/ATS/Consorzio) ………………………..

consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 nel caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445:

DICHIARA

che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero.

(N.B ciascuna scheda-spazio deve essere reiterata nel caso si tratti di più spazi a disposizione)

SEDE ORGANIZZATIVA
Denominazione………………………………………………………………………………………………...
Ubicazione ……………………………………………………………………………………………………...
Ente componente del Raggruppamento che ha lo spazio nelle proprie disponibilità: ……………………
Spazio di proprietà 	 Si 	 No
Se lo spazio non è in proprietà, indicare:
Soggetto con cui è stato stipulato il contratto …………………………………………………………………
Titolo di godimento della sede organizzativa …………………………………………………………………
Durata  ……………………………………………………………………….…………………………………
(ai sensi  dell’art. 4 par. 1 lettera d) dell’ Avviso la disponibilità d spazi per la sede organizzativa deve essere per un periodo non inferiore ai tempi di attuazione del progetto)
Allegare copia documento di disponibilità  come previsto art. 8 lettera g

SPAZI TEATRALI ATTREZZATI con agibilità per locali di pubblico spettacolo
Denominazione …………………………………………………………………………………………………
Ubicazione ……..……………………………………………………………………………………………….
Capienza  (n. posti)………………………………………………………………………………………….
Dimensioni  ………….…………………………………………………………………………………………
Servizi forniti  ed attrezzature………………………………………………………………………………...
Ente componente del Raggruppamento che ha lo spazio nelle proprie disponibilità: ……………………
Spazio di proprietà 	 Si 	 No
Se lo spazio non è in proprietà, indicare:
Soggetto con cui è stato stipulato il contratto…………………………………………………………………
Titolo di godimento degli spazi ……………………………………………………………………………… 
Durata ……………………………………………………………………………………………..………….
(ai sensi  dell’art. 4 lettera g) dell’ Avviso la disponibilità di spazi di spettacolo deve essere per un periodo non inferiore ai tempi di attuazione del progetto)

Modalità di gestione/disponibilità:
esclusiva _____________non esclusiva_____________

 Riferimenti  delle autorizzazioni di legge di cui all’art.8 lettera g dell’Avviso che sono allegate al documento di cui al medesimo articolo:…………………..
Allegare copia documento di disponibilità  e della planimetria dello spazio  come previsto art. 8 lettera g)

UFFICI e SALA PROVE
 N.  uffici ………………..  N.  sala prove ………………………… 
Denominazione …………………..……………………………………………………………………………
Ubicazione ……………………………………………………………………………………………….…….
Ente componente del Raggruppamento che ha lo spazio nelle proprie disponibilità: ……………………
Spazio di proprietà 	 Si 	 No
Se lo spazio non è in proprietà, indicare:
Soggetto con cui è stato stipulato il contratto …………………………………………………………………
Titolo di godimento degli spazi ………………………………………………………………………………... 
Durata …………………………………………………………………………………………………………..
Allegare copia documento di disponibilità  come previsto art. 8 lettera g

FORESTERIE o STRUTTURE PER L’ACCOGLIENZA
Foresterie proprie n. ………………….. Posti letto n……………………….
Denominazione …………………………………………………………………………………………………
Ubicazione ……………………………………………………………………………………………….…….
Ente componente del Raggruppamento che ha lo spazio nelle proprie disponibilità: ……………………
Spazio di proprietà 	 Si 	 No
Se lo spazio non è in proprietà, indicare:
Soggetto con cui è stato stipulato il contratto …………………………..………………………………………
Titolo di godimento della foresteria ……………………………………...……………………………………
Durata…………………………………………………………….……..………………………………………
Uso cucina   Si 	 No
Allegare copia documento di disponibilità  come previsto art. 8 lettera g

Strutture convenzionate per l’accoglienza 
Denominazione ………………………………………………………………………………………………… Tipologia ……………………………………………………………………………………………………….
Ubicazione ……………………………………………………...………………………………………………
Ente componente del Raggruppamento che ha stipulato la convenzione: ……………………

Tipologia di convenzione ………………………………………………………………………………………
Allegare copia documento di disponibilità  come previsto art. 8 lettera g

NB: Il requisito della disponibilità della dotazione degli spazi non si applica ex ante nel caso in cui si tratti di  Enti Locali o altri enti pubblici che  mettano a disposizione gli spazi a seguito della selezione dei progetti.  In tal caso il soggetto richiedente in fase di istanza potrà presentare allegata  una dichiarazione d’intenti dell’EnteLocale/Pubblico, fornendo quindi l’atto formale di concessione ad eventuale esito positivo della concessione. In tali casi negli spazi soprastanti che recano le informazioni relative alle strutture si dovrà aggiungere una nota di precisazione .
 Il requisito degli spazi si intende cumulativo e deve essere assicurato da almeno uno dei componenti del Raggruppamento o cumulativamente dalla totalità dei componenti.

Il Legale rappresentante del mandatario

Nome e Cognome					Firma

( in nome e per conto proprio e dei mandanti)

*Qualora il Raggruppamento non fosse già costituito, e presentasse una dichiarazione di impegno a strutturarsi in Raggruppamento e a conferire un mandato collettivo speciale di rappresentanza ad uno dei partecipanti al Raggruppamento stesso (qualificato Mandatario), la presente domanda deve essere redatta a cura del Mandatario, ma sottoscritta comunque dal Rappresentante Legale di ciascun partecipante al costituendo Raggruppamento, A PENA DI ESCLUSIONE