MODELLO DOMANDA  -  Comunità Giovanili  Art. 82 L.R. n. 6/99
                                                                                                                       			Modulo A1
			  
ALLA REGIONE LAZIO
Direzione Regionale “Cultura e Politiche Giovanili” 
Area  GR/26/09  “Politiche Giovanili e Creatività”
Via Rosa Raimondi  Garibaldi n. 7 
00145 ROMA

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………….
				Nome						Cognome

In qualità di rappresentante legale del …………….…….……………………………………………………..
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)             

consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, falsità in atti, uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445:
CHIEDE

per l’intervento denominato        _____________________________________________________________
di accedere   ai finanziamenti per  € ____________________      quale 80 %  del costo    del progetto  pari ad  €____________________  di cui  € ____________________  pari al 20 % a carico del soggetto proponente,  per l’intervento denominato _____________________________________________________  previsti dall’art. 82 della Legge regionale 7 giugno 1999, n. 6 e ss.mm.ii. di cui ai  criteri e le modalità estratti dal sub Allegato “B1” approvato con D.G.R. n. 611/2006 e s.m.i.. Scadenza presentazione domande 30 giugno 2017 -A tal fine:
DICHIARA

 - che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero:
SCHEDA ANAGRAFICA 
Ente pubblico  -   Associazione giovanile	
Denominazione:
		
Data di costituzione:
	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal C. F.)	
Domicilio fiscale 
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)   ___________________
Indirizzo: 	

SEDE LEGALE
Regione:
	Provincia:	
Comune:
	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	

Altre sedi:	 operative                 altro
Regione:
	Provincia:	
Comune:
	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	
Operante negli ambiti territoriali provinciali nei quali di seguito indicati:                                               
(indicare l’eventuale attività continuativa svolta in altre province)               FR        LT        RI         RM        VT	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI 
( indicare eventualmente c/o…….......................................................…………………………………….. )

Nome e cognome o ragione sociale
	
Regione:
	Provincia:	
Comune:
	CAP	Via, viale, piazza e numero civico
	
Telefono:	Fax	e-mail:	

Ogni comunicazione deve essere trasmessa (scegliere una sola opzione): 

 alla sede legale 				 indirizzo per comunicazioni, sopraindicato

•	dichiara inoltre che per il progetto è stato nominato responsabile:

Responsabile del progetto 
Nome:
	Cognome:	
Indirizzo:
	Comune:
	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	

•	dichiara di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo   		SI         NO  ;

•	dichiara di aver ricevuto i  seguenti finanziamenti: (ultimi tre anni) 	SI         NO  :

n.o.	anno	Ente erogatore	Riferimenti, contenuti e/o motivazioni	€	
1	2014				
n					
					
1	2015				
n					
					
1	2016				
n					

– L’ultimo bilancio del soggetto proponente si è chiuso in :

ATTIVO		PAREGGIO		PERDITA		
Pari ad 	€	Anno di riferimento		
Approvato 		n.	del 	

•	il soggetto proponente è accreditato SI         NO  :
Comune			_______________________________________________ 
		Provincia		 	_______________________________________________
		Regione		 	_______________________________________________
Altro 	 		 	_______________________________________________

•	Organi Statutari:  (previsti nello statuto del soggetto proponente)

1.	Ente pubblico:
Sindaco/Presidente: (nominativo)		_____________________________________	Consiglio 			n. ______	Giunta				n. ______
Assessori/Delegati		n. ______
Assessore Delegato  Politiche giovanili (nominativo)  _____________________________
Altro				n. ______

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

•	Meno di 14 anni     ________%             	o	55 – 64	________%	
•	15 - 24  	________%	o 	65 – 74	________%
•	25 – 34	________%	o	75 – 84	________%
•	35 – 44	________%	o	85 e oltre	________%
•	45 - 54                    ________%                    o	
•	Totale v.a.	_____________

– 	Organizzazioni presenti sul territorio: 
•	Associazioni      	_________      	o	Str. Istituzionali 	________
•	Consorzi	_________	o	Cooperative	________
•	Centri Giovanili	_________	o	Altro	________

– 	Dati economico-settoriali: 
•	Industriale	________%                   	o	Agricolo	_______%
•	Artigianale	________%  	o 	Commerciale	_______%
•	Servizi	________%	o	Altro	_______%	

2.	Associazioni:
Presidente:   						NO	 	SI 	 	n. ______	Vice Presidente					NO	 	SI 	 	n. ______	Consiglio Direttivo 		componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______
Comitato Tecnico 		componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______	Consiglio Scientifico 		componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______	Comitato/i ________		componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______
Revisore dei Conti	 	componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______
Altro (descrivere)	 	componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______

- Componente Organi Statutari (trascrivere i nominativi di tutti i componenti):

1 –   		Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

2 –   		Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

3 –                  Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

4 –                  Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

5 – x n volte   Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

–	Soci : (per classi d’età)

•	Meno di 14 anni     ________             			________% 
•	15 - 24  	________			________%
•	25 – 34	________			________%
•	35 – 44	________			________%
•	45 - 54                    ________                 			________% 	
•	55 – 64	________			________%      
•	65 e oltre	________			________%	
•	TOTALE  v.a. ____________ 		Totale 	________100

–	Soci per titolo di studio: 
•	Scuola infanzia	________%                   	o	Scuola Sec. Superiore	_______%
•	Scuola primaria	________%  	o 	Laurea		_______%
•	S. Sec. Inferiore	________%	o	Altro		_______%	

– 	Il soggetto proponente opera con (organico/soci): 
– Personale:  tot.	 ______
•	Tempo indeterminato	______      	o	Soci Fondatori	________
•	Tempo determinato      ______	o	Organo Diret.vo	________
•	Altro contratto	______	o	Soci 	________
			o	Altro	________

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

•	Meno di 14 anni     ________%             	o	55 – 64	________%	
•	15 - 24  	________%	o 	65 – 74	________%
•	25 – 34	________%	o	75 – 84	________%
•	35 – 44	________%	o	85 e oltre	________%
•	45 - 54                    ________%                    o	
•	Totale v.a.	_____________

Ai soli fini della valutazione della richiesta di finanziamento e per le rilevazioni generiche statistiche, ai sensi del D.lgs. n.196/2003, si rilascia liberatoria per il trattamento dei dati contenuti nella presente scheda anagrafica.
_________________________________ li,___________________________
                                     Luogo                                                                             Data           

Il legale rappresentante

Nome e cognome 	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Documentazione da allegare (punto V, art. 5) :

1)	copia autentica dello statuto e dell’atto costitutivo  - per i soggetti di cui al punto II lettera b) (*); 

(*) 	l’atto costitutivo e lo statuto possono essere prodotti anche in copia conforme (conformità a firma del Rappresentante legale)  ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.i. nel caso siano già in possesso della Regione vanno trasmesse comunque le copie conformi indicando la struttura nella quale sono depositati  (Assessorato, Direzione, Area, Ufficio):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2)	documentazione attestante variazioni statutarie,  incarichi, etc.;

3)	copia atto  di giunta o di consiglio istitutivo partecipazione o presentazione progetto  - per i soggetti di cui al punto II lettera a);

4)	relazione dettagliata  sull’attività già svolta dal soggetto proponente, documentazione probante da allegare (Modulo B1),  in caso di consorzio o ATS tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;
 
5)	progetto dettagliato delle iniziative e degli interventi, definire i dettagli (Modulo C1);

6)	preventivo del progetto con indicazione dettagliata delle relative spese (Modulo D);

7)	fotocopia  leggibile  di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante del soggetto proponente e  curriculum;

8)	copia del bilancio e relazione consuntiva dell’organo di amministrazione o del rappresentante legale per l’ultimo esercizio finanziario (esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettere b) e c) qualora operino da almeno un anno alla data di presentazione della domanda); in caso di recente costituzione  relazione sullo stato d’essere e di fatto economico-finanziario dell’associazione;

9)	regolamento del funzionamento della Struttura, quale soggetto proponente;

10)	regolamento del funzionamento della comunità giovanile esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettera c) depositato presso la competente Agenzia delle Entrate;

11)	per i soggetti di cui al punto II lettera b anche i Moduli E; F; G e H (esclusi Enti/Comuni di cui al punto II lettera a); - e I debitamente compilati.

•	Si allega: (indicare con un segno di spunta le relative voci opzionali se presenti):

 eventuale dichiarazione d’intenti per le azioni previste dal progetto che coinvolgano altre iniziative e/o attori ed enti locali.
 altro specificare:
	__________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________

Denominazione	Data	Firma e Timbro rappresentante Legale	

Modulo B1

Relazione illustrativa sull'attività eventualmente svolta 

Attività svolta:
Devono essere descritte:
-	le azioni e le iniziative svolte negli anni precedenti ed eventuali forme di comunicazione e di informazione attuate, con riportati i dati dei partecipanti, i periodi, i contenuti, etc.;
-	le relative modalità di attuazione;
-	le attrezzature e  strumenti impiegati;
-	le strategie ed azioni intraprese per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
-	gli enti e le associazioni coinvolte;
-	il contesto locale;
-	dati statistici di riferimento utilizzati e/o elaborati.

Massimo 4 cartelle.	

	
Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Modulo C1

Progetto 
dettagliato delle iniziative, degli interventi, delle attrezzature e strumenti impiegati

Progetto: ……………………………………………………………….. 
Devono essere descritte:
-	le azioni ed iniziative proposte ed eventuali attività promozionali,  di comunicazione e di informazione che si intendono attuare, con riportati i dati dei partecipanti, i periodi, i contenuti, etc.;
-	il target di progetto e relative modalità di attuazione;
-	il modello di organizzazione e gestione; 
-	le attrezzature e  strumenti impiegati;
-	le strategie ed azioni previste per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
-	l’eventuale organizzazione delle azioni ed iniziative d’intesa con altri attori locali;
-	il contesto locale;
-	dati statistici di riferimento utilizzati e/o elaborati

Massimo 4 cartelle.	

	

Evidenziare la successione temporale e l’articolazione dell’intervento:

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Fasi/azione 1													
Fasi/azione 2													
Fasi/azione 
													
n. volte ….													

Denominazione	Data	Firma e Timbro rappresentante Legale	

Modulo D
Preventivo finanziario

MACROVOCE 1. PREPARAZIONE 
 (non può superare il 5% dell'importo totale del progetto)		
	1.1	Ideazione e progettazione dell'intervento			
	1.2	Costi fideiussione			
	1.3	Altre spese (da specificare)			
	1.4				
	1.5				
TOTALE MACROVOCE 1		

MACROVOCE 2. REALIZZAZIONE 
(non inferiore al 75% dell'importo totale del progetto)		
	2.1	Personale impiegato, (interno/esterno)			
	2.2	Affitto attrezzature inerenti realizzazione del progetto			
	2.3	Noleggio/affitto/leasing attrezzature realizzazione del progetto			
	2.4	Altre spese (da specificare)			
TOTALE MACROVOCE 2		

MACROVOCE 3. DIFFUSIONE RISULTATI 
(non può superare il 5% dell'importo totale del progetto)		
	3.1	Elaborazione rapporti intermedi 			
	3.2	Relazione finale sull'attività svolta			
	3.3	Seminari/convegni/manifestazioni			
	3.4	Altre spese (da specificare)			
TOTALE MACROVOCE 3		

MACROVOCE 4. DIREZIONE E COORDINAMENTO 
(non può superare il 5% dell'importo totale del progetto)		
	4.1	Direzione o coordinamento progetto			
	4.2	Monitoraggio e valutazione			
	4.3	Altre spese (da specificare)			
	4.4				
TOTALE MACROVOCE 4		

MACROVOCE 5. COSTI AMMINISTRATIVI E GENERALI 
(non può superare il 10% dell'importo totale del progetto)		
	5.1	Segreteria ed amministrazione (personale amministrativo, di segreteria e ausiliario)			
	5.2	Collegamenti telematici			
	5.3	Licenza d'uso software (durata progetto)			
	5.4	Assicurazione			
	5.5	Spese energia, postali e telefoniche			
	5.6	Altre spese (da specificare)			
TOTALE MACROVOCE 5		
TOTALE MACROVOCE 1 – 2 – 3 - 4 - 5		
Contributo pubblico  max 80 %		
Contributo privato max 20% 		
Eventuale quota eccedente		
TOTALE PROGETTO		

Firma Legale Rappresentante

MODELLO DOMANDA  Comunità Giovanili  - Comma 7 bis L.R. n. 6/99
                                                                                                                       			
Modulo A2

ALLA REGIONE LAZIO
Direzione Regionale “Cultura e Politiche Giovanili” 
Area  GR/26/09  “Politiche Giovanili e Creatività”
Via Rosa Raimondi  Garibaldi n. 7 
00145 ROMA

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………….
				Nome						Cognome

In qualità di rappresentante legale del …………………………………………………………………………
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)             

consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale, falsità in atti, uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445:

CHIEDE

di accedere ai finanziamenti riferiti all’esercizio finanziario 2018 -– scadenza presentazione della domanda 30 giugno 2017 - previsti dall’art.82 comma 7bis della legge regionale 7 giugno 1999, n. 6 secondo i criteri e le modalità estratti da sub Allegato “B2”,  approvato con D.G.R. n. 611/2006. A tal fine

DICHIARA

 - che le seguenti informazioni sono esatte e corrispondenti al vero:
SCHEDA ANAGRAFICA DELLA COMUNITA’  GIOVANILE	
Denominazione:
		
Data di costituzione:
	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal C. F.)	
Domicilio fiscale 
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.) ________________________
Indirizzo:	

SEDE LEGALE
Regione:
	Provincia:	
Comune:
	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.) _________________________
Indirizzo:	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI 
( indicare eventualmente c/o…….......................................................…………………………………….. )
Nome e cognome o ragione sociale
	
Regione:
	Provincia:	
Comune:
	CAP	Via, viale, piazza e numero civico
	
Telefono:	Fax	e-mail:	
Ogni comunicazione deve essere trasmessa (scegliere una sola opzione): 
 alla sede legale	  indirizzo per comunicazioni, sopraindicato

 - dichiara inoltre che la comunità giovanile opera con continuità;
 - che ha stabilito un consolidato legame con il territorio di riferimento;

 - che dispone già di una  o più sedi  operative cosi come di seguito indicato: 
Sede operativa 1
Indirizzo:
	Comune:
	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	

Sede operativa 2 (o più, riportare n. volte)
Indirizzo:
	Comune:
	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	

-	dichiara che svolge quotidiana attività di aggregazione sociale, nelle sedi, nei giorni e nelle ore come di seguito riportato:
Sede Op 1	Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	Domenica	
dalle/ore/alle								

Sede Op 2	Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	Domenica	
dalle/ore/alle								

Sede Op 3	Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	Domenica	
dalle/ore/alle								

•	dichiara di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo   		SI         NO  ;
•	dichiara di aver ricevuto i  seguenti finanziamenti: (ultimi tre anni) 	SI         NO  :
n.o.	anno	Ente erogatore	Riferimenti, contenuti e/o motivazioni	€	
1	2014				
n					
					
1	2015				
n					
					
1	2016				
n					

– L’ultimo bilancio del soggetto proponente si è chiuso in :

ATTIVO		PAREGGIO		PERDITA		
Pari ad 	€	Anno di riferimento		
Approvato 		n.	del 	

•	Il soggetto proponente è accreditato SI         NO  :
Comune			_______________________________________________ 
		Provincia		 	_______________________________________________
		Regione		 	_______________________________________________
Altro 	 		 	_______________________________________________

•	Organi Statutari:  (previsti nello statuto del soggetto proponente)

Presidente:   						NO	 	SI 	 	n. ______	Vice Presidente					NO	 	SI 	 	n. ______	Consiglio Direttivo 		componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______
Comitato Tecnico 		componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______	Consiglio Scientifico 		componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______	Comitato ___________	componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______
Revisore dei Conti	 	componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______
Altro (descrivere)	 	componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______

- Componente Organi Statutari:

1 –   		Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

2 –   		Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

3  n…volte –   Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

– 	Il soggetto proponente opera con (organico/soci): 
– Personale:  tot.	 ______
•	Tempo indeterminato	______      	o	Soci Fondatori	________
•	Tempo determinato      ______	o	Organo Diret.vo	________
•	Altro contratto	______	o	Soci 	________
			o	Altro	________

–	Soci : (per classi d’età)

•	Meno di 14 anni     ________             			________% 
•	15 - 24  	________			________%
•	25 – 34	________			________%
•	35 – 44	________			________%
•	45 - 54                    ________                 			 ________% 	
•	55 – 64	________			________%      
•	65 e oltre	________			________%	
•	TOTALE  v.a. ____________ 		Totale 	_______100

–	Soci per titolo di studio: 

•	Scuola infanzia	________%                   	o	Scuola Sec. Superiore	_______%
•	Scuola primaria	________%  	o 	Laurea		_______%
•	S. Sec. Inferiore	________%	o	Altro		_______%	

–	Popolazione territorio di riferimento dell’attività della comunità giovanile: (per classi d’età)

•	Meno di 14 anni     ________%             	o	55 – 64	________%	
•	15 - 24  	________%	o 	65 – 74	________%
•	25 – 34	________%	o	75 – 84	________%
•	35 – 44	________%	o	85 e oltre	________%
•	45 - 54                    ________%                    	
•	Totale v.a.	_____________

Ai soli fini della valutazione della richiesta di finanziamento e per le rilevazioni generiche statistiche, ai sensi del D.lgs. n.196/2003, si rilascia liberatoria per il trattamento dei dati contenuti nella presente scheda anagrafica.
_________________________________ li,___________________________
                                     Luogo                                                                             Data           

Il legale rappresentante

Nome e cognome 	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Documentazione da allegare (punto V, art. 6)  : 
1)	copia autentica dello statuto e dell’atto costitutivo (per i soggetti di cui al punto II lettera b) (*); 
(*) 	l’atto costitutivo e lo statuto possono essere prodotti anche in copia conforme (conformità a firma del Rappresentante Legale dell’associazione proposta per ogni foglio) ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.i. nel caso siano già in possesso della Regione vanno trasmesse comunque le copie conformi indicando la struttura nella quale sono depositati  (Assessorato, Direzione, Area, Ufficio):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2)	documentazione attestante variazioni statutarie,  incarichi, etc.;

3)	relazione dettagliata  sull’attività già svolta dal soggetto proponente, documentazione probante da allegare (Modulo B2),  in caso di consorzio o ATS tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;

4)	copia atto  di giunta o di consiglio istitutivo comunità con relativo regolamento, elenco dei componenti organi statutari, ruoli e funzioni, etc.  - per i soggetti di cui al punto II lettera a);

5)	regolamento del funzionamento della Struttura, quale soggetto proponente;

6)	regolamento del funzionamento della comunità giovanile esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettera c) depositato presso la competente Agenzia delle Entrate;

7)	copia del bilancio e relazione consuntiva dell’organo di amministrazione o del rappresentante legale per l’ultimo esercizio finanziario;

8)	dettagliata relazione sull’attività da svolgere dalla Comunità Giovanile, definire i dettagli (Modulo C2), in caso di consorzio tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;

9)	fotocopia  leggibile  di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante del soggetto proponente e  curriculum;

10)	fotocopia leggibile di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante dell’associazione giovanile;

11)	per i soggetti di cui al punto II lettera b anche i moduli  E; F; G; H e I debitamente compilati;

Si allega: (indicare con un segno di spunta le relative voci opzionali se presenti):

 	ulteriore documentazione  utile alla definizione della graduatoria, specificare:
	__________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________

 altro specificare:
	__________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________

Modulo B2

Relazione illustrativa sull'attività svolta 

Attività svolta:
Devono essere descritte:
-	i servizi e le attività erogate;
-	le azioni e le iniziative svolte negli anni precedenti ed eventuali forme di comunicazione e di coinvolgimento attuate;
-	le relative modalità di attuazione e i termini economici adottati;
-	le attrezzature e  strumenti impiegati;
-	le strategie e le azioni intraprese per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
-	gli enti e le associazioni coinvolte
-	il contesto locale;
-	dati statistici di riferimento utilizzati e/o elaborati.

Massimo 4 cartelle.	

	
Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Modulo C2

Relazione illustrativa sull'attività da svolgere 

Attività da svolgere:
Devono essere descritte:
-	le attività e i servizi da erogare;
-	le azioni e le iniziative preventivate a breve e lungo termine ed eventuali forme di comunicazione e di informazione;
-	le relative modalità di attuazione,  termini economici;
-	le attrezzature e  strumenti impiegati;
-	le strategie e le azioni intraprese per la promozione e la crescita dell’aggregazione giovanile;
-	gli enti e le associazioni coinvolte;
-	il contesto locale;
-	dati statistici di riferimento  e/o elaborati.

Massimo 4 cartelle.	

	
Denominazione	Data	Firma e Timbro Rappresentante Legale	

Modulo E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

_l_  sottoscritt_  (nome e cognome) __________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente in_____________________via/piazza____________________________________________ n.__ in qualità di legale rappresentante di________________________________________________ C.F./P.IVA__________________________Con sede legale in _______________________ via/p.zza ____________________________________________ n.____  CAP________________         

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità 

DICHIARA

- che di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo;

_________________________________ li,___________________________
                                     Luogo                                                                             Data           

Il legale rappresentante
Nome e cognome 	Firma e Timbro	

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di  effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria. 

Modulo F

DICHIARAZIONE AUTENTICITA’

Dichiarazione di autenticità delle informazioni contenute nella richiesta
Ai sensi degli artt. 46-47 DPR 445/2000

Io sottoscritto/a ……………………….……………………………………………………
nato/a ………………………………………………………………………………………
il ……………………………………………………………………………………………
e residente in ………….......……………………..…………………………………………
(indirizzo) …………………………………………..………………………………………
in qualità di rappresentante legale di ………………………………..……….. in relazione a tutte le dichiarazioni e le informazioni rese nella presente domanda di finanziamento per il progetto ………………………………………… (titolo del progetto), 
dichiaro

di essere consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (richiamate dall'articolo 76 del citato D.P.R. n. 445/2000) nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 del citato D.P.R. n. 445/2000). 

_________________________________ li,___________________________
                                     Luogo                                                                             Data           

Il legale rappresentante
Nome e cognome 	Firma e Timbro	

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di  effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria. 

Modulo G

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

_l_  sottoscritt_  (nome e cognome) ________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente a_____________________via/piazza____________________________________________n.___ in qualità di legale rappresentante di________________________________________________ C.F./P.IVA_______________________ Con sede legale in _______________________ via/p.zza ______________________________n.____  CAP_________         

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità 

DICHIARA

-	che l’Associazione  è composta nella totalità da soggetti                       pari a n. _____;

-	che l’Associazione  è composta da soggetti di età superiore ai 35 anni,  pari a n. _____;

-	che l’Associazione  è composta da soggetti di età inferiore ai 35 anni,  pari a n. _____;

_________________________________ li,___________________________
                                     Luogo                                                                             Data           

Il legale rappresentante
Nome e cognome 	Firma e Timbro	

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di  effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria. 

Modulo H
DICHIARAZIONE 
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

_l_  sottoscritt_  (nome e cognome) ________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente a_____________________via/piazza____________________________________________n.___ in qualità di legale rappresentante di________________________________________________ C.F./P.IVA_______________________ Con sede legale in _______________________ via/p.zza ______________________________n.____  CAP_________         

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità 
DICHIARA

-	 che l’Associazione  è composta dai seguenti Organi statutari (esclusa l’assemblea dei soci) pari a n. _____, in particolare:

•	_______________________________________________________ art. ________;
•	_______________________________________________________ art. ________;
•	_______________________________________________________ art. ________;

-	che l’attuale C.D. è stato eletto dal ____/____/_______ come da Verbale di Assemblea - allegato in copia-  ai sensi dell’art. _____ dello Statuto, come da allegato (elenco contenente: cognome, nome, età), composto da soggetti di età inferiore ai 35 anni,  pari a n. _____; 

-	che l’attuale Organo statutario denominato ________________________________ è stato eletto dal ____/____/_______ come da Verbale di Assemblea - allegato in copia-  ai sensi dell’art. _____ dello Statuto,  come da allegato (elenco contenente: cognome, nome, età); composto da soggetti di età inferiore ai 35 anni,  pari a n. _____; 

-	che l’attuale Organo statutario denominato ______________________________ (ripetere n. volte quanti sono gli organi statutari esclusa l’assemblea dei soci) 

_________________________________ li,___________________________
                                     Luogo                                                                             Data           

Il legale rappresentante
Nome e cognome 	Firma e Timbro	

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria. 

Modulo I
AUTOCERTIFICAZIONE DELLA COMUNICAZIONE ANTIMAFIA
Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

_l_ sottoscritt_ (nome e cognome) __________________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente in_____________________via/piazza______________________________________________ n.____ in qualità di legale rappresentante di________________________________________________ C.F./P.IVA______________________ Con sede legale in _______________________ via/p.zza ______________________________n.____  CAP_________         
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità 
DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31 maggio 1995, n. 575(*).

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
_________________________________ li,___________________________
                                     Luogo                                                                             Data           

Il legale rappresentante
Nome e cognome 	Firma e Timbro	

L’autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale del soggetto proponente.

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di  effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria. 

(*) Costituiscono cause ostative l’avere in corso procedimenti o essere destinatari di provvedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, provvedimenti di cui all’art. 10 commi 3, 4, 5, 5 ter e art. 10 quater comma 2 della legge 31 maggio 1965 n. 575; essere stati condannati con sentenza definitiva o confermata in grado di appello per i delitti di cui agli artt. 416 bis c.p. – associazione di tipo mafioso – o commessi avvalendosi delle condizioni previste dallo stesso art. 416 bis; 630 c.p. – sequestro di persona a scopo di estorsione; 74 del D.P.R. n. 309/1990 – associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti.

Da compilare solo in caso di ATS o Consorzio tra Associazioni (anche Moduli E; F; G; H; I)
 
SCHEDA ANAGRAFICA 
Associazione giovanile	
Denominazione:
		
Data di costituzione:
	Codice fiscale:	Partita IVA (se diversa dal C. F.)	
Domicilio fiscale 
(se diverso dalla sede legale)	Indirizzo:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)   ___________________
Indirizzo: 	

SEDE LEGALE
Regione:
	Provincia:	
Comune:
	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	

Altri sedi  operative
Regione:
	Provincia:	
Comune:
	CAP	Indirizzo:	
Telefono:	Fax:	e-mail:	
Indicare il titolo d’uso della sede (abitazione, proprietà, affitto, ecc.)	
Operante negli ambiti territoriali provinciali nei quali di seguito indicati:                                               
(indicare l’eventuale attività continuativa svolta in altre province)               FR        LT        RI         RM        VT	

INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI 
( indicare eventualmente c/o…….......................................................…………………………………….. )

Nome e cognome o ragione sociale
	
Regione:
	Provincia:	
Comune:
	CAP	Via, viale, piazza e numero civico
	
Telefono:	Fax	e-mail:	

Ogni comunicazione deve essere trasmessa (scegliere una sola opzione): 

 alla sede legale 				 indirizzo per comunicazioni, sopraindicato
•	dichiara inoltre che per il progetto è stato nominato responsabile:

Responsabile del progetto 
Nome:
	Cognome:	
Indirizzo:
	Comune:
	CAP	
Telefono:	Fax:	e-mail:	

•	dichiara di non aver ricevuto benefici regionali ad analogo titolo   		SI         NO  ;

•	dichiara di aver ricevuto i  seguenti finanziamenti: (ultimi tre anni) 	SI         NO  :

n.o.	anno	Ente erogatore	Riferimenti, contenuti e/o motivazioni	€	
1	2014				
n					
					
1	2015				
n					
					
1	2016				
n					

– L’ultimo bilancio del soggetto proponente si è chiuso in :

ATTIVO		PAREGGIO		PERDITA		
Pari ad 	€	Anno di riferimento		
Approvato 		n.	del 	
	
•	il soggetto proponente è accreditato SI         NO  :
Comune			_______________________________________________ 
		Provincia		 	_______________________________________________
		Regione		 	_______________________________________________
Altro 	 		 	_______________________________________________

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

•	Meno di 14 anni     ________%             	o	55 – 64	________%	
•	15 - 24  	________%	o 	65 – 74	________%
•	25 – 34	________%	o	75 – 84	________%
•	35 – 44	________%	o	85 e oltre	________%
•	45 - 54                    ________%                    o	
•	Totale v.a.	_____________
– 	Organizzazioni presenti sul territorio: 
•	Associazioni      	_________      	o	Str. Istituzionali 	________
•	Consorzi	_________	o	Cooperative	________
•	Centri Giovanili	_________	o	Altro	________

– 	Dati economico-settoriali: 
•	Industriale	________%                   	o	Agricolo	_______%
•	Artigianale	________%  	o 	Commerciale	_______%
•	Servizi	________%	o	Altro	_______%	

3.	Associazioni:
Presidente:   						NO	 	SI 	 	n. ______	Vice Presidente					NO	 	SI 	 	n. ______	Consiglio Direttivo 		componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______
Comitato Tecnico 		componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______	Consiglio Scientifico 		componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______	Comitato/i ________		componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______
Revisore dei Conti	 	componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______
Altro (descrivere)	 	componenti 		NO	 	SI 	 	n. ______

- Componente Organi Statutari (trascrivere i nominativi di tutti i componenti):

1 –   		Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

2 –   		Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

3 –                  Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

4 –                  Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

5 – x n volte   Nominativo  	_____________________________________________	

		Ruolo		_____________________________________________	

Nato il:		   Città:		    Prov.:		

–	Soci : (per classi d’età)

•	Meno di 14 anni     ________             			________% 
•	15 - 24  	________			________%
•	25 – 34	________			________%
•	35 – 44	________			________%
•	45 - 54                    ________                 			________% 	
•	55 – 64	________			________%      
•	65 e oltre	________			________%	

•	TOTALE  v.a. ____________ 		Totale 	________100

–	Soci per titolo di studio: 
•	Scuola infanzia	________%                   	o	Scuola Sec. Superiore	_______%
•	Scuola primaria	________%  	o 	Laurea		_______%
•	S. Sec. Inferiore	________%	o	Altro		_______%	

– 	Il soggetto proponente opera con (organico/soci): 
– Personale:  tot.	 ______
•	Tempo indeterminato	______      	o	Soci Fondatori	________
•	Tempo determinato      ______	o	Organo Diret.vo	________
•	Altro contratto	______	o	Soci 	________
			o	Altro	________

–	Popolazione territorio di riferimento dell’iniziativa progettuale: (per classi d’età)

•	Meno di 14 anni     ________%             	o	55 – 64	________%	
•	15 - 24  	________%	o 	65 – 74	________%
•	25 – 34	________%	o	75 – 84	________%
•	35 – 44	________%	o	85 e oltre	________%
•	45 - 54                    ________%                    o	
•	Totale v.a.	_____________

Ai soli fini della valutazione della richiesta di finanziamento e per le rilevazioni generiche statistiche, ai sensi del D.lgs. n.196/2003, si rilascia liberatoria per il trattamento dei dati contenuti nella presente scheda anagrafica.

_________________________________ li,___________________________
                                     Luogo                                                                             Data           

Il legale rappresentante

Nome e cognome 	Firma e Timbro	

Documentazione da allegare (punto V, art. 5):

1.	copia autentica dello statuto e dell’atto costitutivo  - per i soggetti di cui al punto II lettera b) (*); 

(*) 	l’atto costitutivo e lo statuto possono essere prodotti anche in copia conforme (conformità a firma del Rappresentante legale)  ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.i. nel caso siano già in possesso della Regione vanno trasmesse comunque le copie conformi indicando la struttura nella quale sono depositati  (Assessorato, Direzione, Area, Ufficio):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2.	documentazione attestante variazioni statutarie,  incarichi, etc.;

3.	copia atto  di giunta o di consiglio istitutivo partecipazione o presentazione progetto  - per i soggetti di cui al punto II lettera a);

4.	relazione dettagliata  sull’attività già svolta dal soggetto proponente, documentazione probante da allegare (Modulo B1),  in caso di consorzio o ATS tra più associazioni presentare una relazione per ognuna di esse;

5.	progetto dettagliato delle iniziative e degli interventi, definire i dettagli (Modulo C1);

6.	preventivo del progetto con indicazione dettagliata delle relative spese (Modulo D);

7.	fotocopia  leggibile  di un documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante del soggetto proponente e  curriculum;

8.	copia del bilancio e relazione consuntiva dell’organo di amministrazione o del rappresentante legale per l’ultimo esercizio finanziario (esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettere b) e c) qualora operino da almeno un anno alla data di presentazione della domanda); in caso di recente costituzione  relazione sullo stato d’essere e di fatto economico-finanziario dell’associazione;

9.	regolamento del funzionamento della Struttura, quale soggetto proponente;

10.	regolamento del funzionamento della comunità giovanile esclusivamente per i soggetti di cui al punto II, lettera c) depositato presso la competente Agenzia delle Entrate;

11.	per i soggetti di cui al punto II lettera b anche i Moduli E; F; G e H (esclusi Enti/Comuni di cui al punto II lettera a); - e I debitamente compilati.

•	Si allega: (indicare con un segno di spunta le relative voci opzionali se presenti):

 eventuale dichiarazione d’intenti per le azioni previste dal progetto che coinvolgano altre iniziative e/o attori ed enti locali.
 altro specificare:

	__________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________

Denominazione	Data	Firma e Timbro rappresentante Legale