ALLEGATO 1

ALLA REGIONE LAZIO
Direzione regionale Cultura e Politiche Giovanili Area
GR 26 03
Piazza Oderico da Pordenone, 15
00145 ROMA

OGGETTO: “Avviso per lo sviluppo delle strutture culturali nel Lazio”.

Il  sottoscritto_ 	

in qualità di legale rappresentante dell’Ente 	_

sede legale  	codice fiscale _ 	

CHIEDE

ai 	sensi 	della 	DGR 	365/2016 	che 	sia 	valutata 	la 	proposta 	relativa 	all’intervento:

da  realizzarsi  nel  Comune

Prov.  _ 	_

dell’importo  complessivo  (come  risultante  dalla  sezione  “stima  dei  costi  di  realizzazione”  di  cui all’allegato  2) di € _ 	_ per cui  garantisce  un  cofinanziamento  di €
 	_ pari al __ 	% del costo complessivo dell’intervento.

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
	di avere la disponibilità dell’immobile a titolo di proprietario, come meglio precisato nell’Allegato
2 dell’Avviso;
	che l’intervento che si propone non è stato in precedenza oggetto di contributi pubblici;
	che l’intervento oggetto della proposta non è stato già realizzato;
	che i dati contenuti nei documenti allegati sono esatti e corrispondenti al vero;
	di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003.

Data, _

(firma del legale rappresentante e timbro dell’Ente)

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