ALLEGATO 2

“Avviso per la manifestazione di interesse per lo sviluppo delle strutture culturali nel Lazio”

SCHEDA ILLUSTRATIVA DELLA PROPOSTA

Soggetto proponente

Denominazione 	 Codice fiscale/ partita IVA  __ 	

Indirizzo  	

cap._ 	_

Comune 				(PR) _ 		 Tel_ 	fax_ 	email _ 			_ indirizzo PEC 			
Legale rappresentante: _ 	

Denominazione e ubicazione dell'intervento

Denominazione 	

Indirizzo_ 	_Comune 	(PR)_ 	

Tipologia dell’intervento (specificare rispetto a quanto indicato all’art. 1)

Dati analitici dell’immobile

Tipologia dell’immobile: teatro

Identificativi catastali: foglio_ 	particela_ 	   sub 	_  cat. 	 Titolarità:  pubblica   Anno di costruzione __ 	
Immobile tutelato ai sensi del D. Lgs. 42/2004 e s.m.i. : 	si  	no  

Anno della più recente ristrutturazione e/o adeguamento alle norme di sicurezza:_ 	 Agibilità concessa in data: _ 	_
Attuale numero dei posti:  	

(se previste più sale, indicare la capienza di ognuna):   1)  	2) _ 	3) _ 	_

Numero dei posti dopo l’intervento:	1)  	2) _ 	3) _ 	

Ultima stagione teatrale anno  __ 	_/ 	_

specificare:

n. giornate di apertura 	n. spettacoli_ 		n.  presenze_ 	_ Esistenza convenzione per uso della struttura:    SÌ 	 NO
Se SÌ, con _ 	_con scadenza il _ 	

Breve descrizione dell’immobile, specificandone lo stato di degrado funzionale e strutturale
(max. 35 righe)

Disponibilità dell’immobile oggetto dell’intervento

Proprietà comunale   dal  _ 	

L’intervento è inserito nel programma triennale delle OO.PP.

 no
 sì
per gli anni _ 	_ approvato con Deliberazione n. _ 	del  _ 	

1. “Qualità progettuale  e coerenze interne"
Descrizione sintetica dell’intervento, specificandone obiettivi e finalità culturali in coerenza con le tipologie di intervento di cui all’art. 1 dell’Avviso
(max 35 righe)

Livello di definizione progettuale della proposta in possesso dell’Ente (*)

 Progetto di fattibilità tecnico economica  (art. 23 del D.Lgs. 50/2016 livello minimo richiesto)
 Progetto definitivo
 Progetto esecutivo

Come si evince dall’atto adottato di approvazione n. __
allegare alla presente domanda in copia conforme all’originale).

del _

_ (da

Copertura finanziaria dell’intervento	€	%	
A	Importo complessivo lordo1 dell’intervento o lotto funzionale			
B	Quota a carico del soggetto richiedente			
C	Importo del contributo richiesto			

Stima dei costi di realizzazione (QTE)

QUADRO A (importo complessivo dei lavori)	€	
A1. Importo lavori a base d’asta (soggetti a ribasso d’asta)		
A2. Oneri della sicurezza (non soggetti a ribasso d’asta)		
TOTALE QUADRO A (A1 + A2)		
QUADRO B (somme a disposizione):		
B1. Lavori in economia non previsti in contratto		
B2. Rilievi, accertamenti e indagini		
B3. Spese tecniche
(Spese   professionali   comprensive   di   C.N.P.A.I.A.   relative   a:   fattibilità   tecnico-		

economica, definitiva ed esecutiva,   studi specialistici, pubblicazione e gara d’appalto,
coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione, direzione lavori, contabilità e rendicontazione lavori, collaudo)		
B4. Imprevisti		
B5. Acquisto attrezzature, allestimenti, arredi		
B6. Allacciamenti ai pubblici servizi		
B7. I.V.A.		
TOTALE QUADRO B		
TOTALE QUADRO A+B		

Cronoprogramma complessivo dell’intervento
redazione progetto definitivo giorni_                           _ acquisizione pareri e nulla osta giorni __                     _ redazione progetto esecutivo giorni _                           _
procedure espletamento gara d’appalto e affidamento lavori giorni __ 	
esecuzione lavori giorni _ 		 collaudo finale  giorni _ 			 agibilità della struttura giorni _ 	  _ Totale  giorni	_ 	  

Descrizione tecnica dell’intervento
Specificare, ove presente, l’impiego di metodologie di intervento innovative finalizzate alla sostenibilità ambientale (max 35 righe)

Servizi  per  la  fruizione  previsti  dal  progetto  anche  in relazione  ai  livelli  di  innovazione  tecnologica introdotti
(max 35 righe)

2. "Coerenze esterne"
Indicazione del bacino di utenza reale e potenziale (relazione tra la capienza della struttura e il numero previsto di fruitori)
(max 20 righe)

Connessione ed integrazione dell’intervento con altri strumenti di programmazione regionale
(max 20 righe)

Specificare se la proposta riguarda un intervento di completamento di lotto funzionale di un’opera oggetto di precedente finanziamento regionale

		si (specificare  con quale legge e per quale importo ed allegare  documentazione  comprovante  il collaudo e/o l’omologazione)	_ 	

   no

3.  "Sostenibilità finanziaria ed impatti attesi"

Questa sezione della scheda prevede che per ciascuna proposta progettuale  siano fornite indicazioni utili alla verifica:
o 	Della   sostenibilità   finanziaria,   con   riferimento   sia   alla   fase   di   realizzazione   dell’intervento
(investimento), sia a quella di gestione della struttura culturale a regime;
In  particolare,  per  quanto  riguarda  la  verifica  della  sostenibilità  finanziaria  dell’intervento,  questa  sarà
effettuata in base ai dati ed alle informazioni di carattere finanziario, che per ogni proposta verranno qui indicati.
(Max 50 righe)

o 	Investimenti  (Es.  Opere  civili,  Opere  impiantistiche,  Progettazione  e  direzione  dei  lavori,  Manodopera, Trasporti, Noli, Altri costi, imprevisti e costi accantonati, ecc.);
o 	Manutenzione  straordinaria  (Es.  Acquisti  prodotti  intermedi,  Servizi,  Personale,  Ammortamenti,  Interessi, Trasporti, Noli, Altri costi, imprevisti e costi accantonati, ecc.);
o 	Gestione  ordinaria  (es.  Utenze,  Personale,  Servizi  esternalizzati  di  pulizia,  custodia  ecc.,  Manutenzioni ordinarie, Altri costi di gestione, ecc.);
o 	Rientri tariffari (Es. bigliettazione, commerciale, affitti, noli, servizi, ecc.) e non (sponsorizzazioni, donazioni, lasciti, ecc.).

4.  "Modalità di gestione e programma culturale"

A complemento ed integrazione dei dati di carattere finanziario si richiede di descrivere sinteticamente  alcuni aspetti inerenti la verifica  delle modalità  e degli strumenti di gestione per il funzionamento  della struttura culturale nella fase a regime (post intervento), secondo le specifiche indicate nel riquadro sottostante.
(Max 50 righe)

In relazione  alle funzioni per la gestione ed alle attività previste per il funzionamento  di base della struttura,  come sopra richiamate in relazione all’analisi di sostenibilità finanziaria (es: gestione energetica, pulizia, sicurezza e custodia dello spazio teatrale, biglietteria, prenotazione, accoglienza, bar, caffetteria e ristorazione, manutenzione della struttura, impianti, attrezzature, ecc.), i soggetti proponenti sono inviati a specificare:
	se e quali funzioni/attività  si prevede di gestire direttamente  (gestione  in economia)  e quali assegnare eventualmente ad un soggetto gestore esterno - ove diverso dal proprietario (esternalizzazione);
	in caso affermativo, mediante quali strumenti, modalità, procedure (concessione,  ecc.), tempi, si prevede che tale esternalizzazione possa avvenire;
	se si prevede di definire e/o adottare  specifici  modelli giuridici  per la gestione,  specificando  nel caso quali, che possano incrementare il livello di autonomia e indipendenza dei soggetti gestori, eventualmente agevolare la partecipazione di soggetti privati e della sfera del no-profit, nonché introdurre modelli di comportamento ispirati a criteri di economicità ed efficienza;
	se e come si prevede di creare forme di integrazione (es. sistemi a rete, ecc.) che, a vari livelli di funzioni, attività  e  servizi,  possano  realizzare  economie  di scala,  riferirsi  a masse  critiche  di pubblico  per  la sostenibilità di alcuni servizi e generare strategie di contenimento dei costi e qualità dei prodotti e servizi offerti (es. forme di bigliettazione unificata tra servizi culturali a livello comunale, ecc.).

Sintesi dei programmi di attività e di iniziative previste per la futura fruizione pubblica del bene
(max 35 righe)

Indicazione dei risultati attesi in relazione alla capacità dell’intervento di incrementare  e qualificare la domanda culturale
(max 35 righe)

Alla presente scheda, da compilare obbligatoriamente in ogni sua parte, si allega:

a. 	Progetto dell’intervento proposto redatto almeno a livello di progetto di fattibilità tecnico economica ((art. 23 del D.Lgs. 50/2016 livello minimo richiesto);
b.   Atto di approvazione del progetto;
c. 	Dichiarazione di impegno a sostenere la quota di contributo del proponente nella misura minima del 10% del costo complessivo dell’intervento;
d.   Documentazione fotografica (cartacea o su supporto informatico);
e.   Fotocopia del documento d’identità del legale rappresentante.

_ 	_

(Firma del legale rappresentante e timbro dell’Ente)