ALLEGATO A.2
									(da utilizzare per le 											candidature presentate in forma 									aggregata)

                          ISTANZA

ALLA REGIONE LAZIO 
DIREZIONE REGIONALE CULTURA
E POLITICHE GIOVANILI
AREA SPETTACOLO DAL VIVO GR 26 11 
									  via Rosa Raimondi Garibaldi 7
00145 ROMA 
cultura@regione.lazio.legalmail.it

Avviso pubblico per il sostegno a progetti di valorizzazione del patrimonio culturale attraverso lo spettacolo dal vivo nella Regione Lazio

Il sottoscritto/a  
Nome 						Cognome

Nato a 
(Luogo di nascita: comune e provincia o Stato estero)			 (Data di nascita: GG/MM/AA)

In qualità di rappresentante legale dell’ente ___________________________________________________________
(ai sensi dell'art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)		  (denominazione ente capofila)

CAPOFILA DELL’AGGREGAZIONE  formata dai seguenti  enti:

1)	Ente capofila______________ 
2)	Ente _____________________
3)	Ente _____________________
4)	Ente _____________________
(inserire ulteriori righe in relazione al numero dei componenti )
N.B. Ai sensi dell’articolo 8 dell’Avviso è necessario allegare le lettere di adesione dei partecipanti

CHIEDE 

la concessione di un contributo per lo svolgimento della seguente iniziativa (indicare denominazione progetto): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
che si svolgerà (indicare periodo e luoghi):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
per la valorizzazione dei seguenti beni culturali: ________________________________________________________

AMBITO TERRITORIALE: 

□ Città d’Etruria- Sito Unesco delle Necropoli etrusche di Cerveteri-Tarquinia
□ Città d’Etruria- Parco Archeologico di Vulci
□ Città d’Etruria- Sito di Pirgy
□ Città d’Etruria- Sito di Veio
□ Le Ville di Tivoli- Centro Storico
□ Le Ville di Tivoli- Sito Unesco di Villa Adriana
□ Le Ville di Tivoli- Sito Unesco di Villa d’Este
□ Le Ville di Tivoli- Villa Gregoriana
□ Le Ville di Tivoli- Santuario di Ercole Vincitore
□ Le CITTà di fondazione – Città: ………(tra quelle indicate nell’allegato 1.1 lettera c)
□ CAMMINI DELLA SPIRITUALITà- Via Francigena
□ CAMMINI DELLA SPIRITUALITà- Cammino di Francesco
□ CAMMINI DELLA SPIRITUALITà- Cammino di San Benedetto
□ Sistema di ostia antica e fiumicino
□ Sistema della via appia antica

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47 e 76 DEL D.P.R. 445/2000

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________legale rappresentante
di_______________________ _______consapevole delle responsabilità previste dalle vigenti disposizioni di legge a carico di chi rilascia dichiarazioni non veritiere alla Pubblica Amministrazione ed in particolare di quanto previsto dagli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. 28 /12/2000
n. 445

DICHIARA

1. in merito alla richiesta di altri contributi o agevolazioni pubbliche nell’annualità in corso ai sensi della l.r. 15/2014 (barrare la casella che interessa )
□ sono stati richiesti contributi o agevolazioni;
□ non sono stati richiesti contributi o agevolazioni;
□s’intende richiedere contributi o agevolazioni; 

2. in merito alla documentazione allegata alla presente istanza
che i dati e le informazioni contenuti nei documenti allegati alla presente domanda sono esatti e corrispondenti al vero, e le allegate copie dei documenti sono conformi agli originali.

DICHIARA INOLTRE
□ che non sussistono rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado  o di coniugio con Dirigenti o Funzionari della Direzione regionale Cultura e Politiche Giovanili;
□ che sussistono rapporti di parentela o affinità entro il secondo grado o di coniugio con Dirigenti o Funzionari della Direzione regionale Cultura e Politiche Giovanili, e precisamente con
(specificare nome e cognome):
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

SI IMPEGNA
a ripresentare la presente dichiarazione, qualora intervengano variazioni rispetto a quanto dichiarato al momento della concessione.

SI IMPEGNA INOLTRE
a rispettare, qualora selezionato, tutte le disposizioni previste nell’avviso con riferimento all’attuazione dei progetti e le altre condizioni previste per l’ammissione al contributo.

ELENCO ALLEGATI: 
o	scheda anagrafica (allegato B);
o	descrizione dettagliata del progetto comprensiva di cronoprogramma (max 5 cartelle) (allegato C); 
o	curriculum del personale artistico e tecnico (allegato D);
o	bilancio economico di previsione delle singole voci di spesa e delle entrate derivanti da incassi, sponsorizzazioni e da contributi di altri enti (allegato E); 
o	sintetica descrizione del bene culturale oggetto di valorizzazione (allegato F);
o	autorizzazione all’utilizzo del bene oggetto di valorizzazione, qualora la proprietà non sia dell’ente proponente; 
o	fotocopia documento d'identità, in corso di validità, del legale rappresentante (salvo ricorrano le ipotesi di cui alle lettere a), b) e c bis) del comma 1 dell’Art. 65 del D. Lgs. 82/2005, le quali esonerano dalla allegazione della fotocopia del documento di identità);
o	lettere di adesione dei partecipanti.

Il Legale rappresentante dell’ente capofila

Nome e Cognome	Firma